coronavirus y salud neurológica

Neuróloga Cristina Vázquez: “autopsias hechas a fallecidos por COVID-19 no mostraron presencia del virus en el cerebro”

Para Vázquez hay que mirar con “ojo crítico” la explosión de publicaciones que obtienen conclusiones acerca de los efectos del COVID en el cerebro.

 

“A futuro tenemos muchos desafíos, no solo definir que nos deja la infección por SARS CoV 2, sino que es lo que nos deja toda esta etapa de aislamiento social que hemos tenido”, concluyó

Cristina Vázquez es médica neuróloga y profesora Grado 5 de Neurología de la Facultad de Medicina

¿Los efectos del SARS COV 2 impactan en el cerebro?

Existen muchas manifestaciones neurológicas del SARS CoV 2. Me gustaría recordar cómo actúan los agentes infecciosos o pueden actuar eventualmente los agentes infecciosos en el cerebro. Los virus pueden provocar un daño directo en el cerebro, en el curso agudo de la infección, provocando un daño directo en el cerebro. Algunos virus se denominan neurotropos, porque tienen cierta apetencia por el sistema nervioso. Es un tema de debate el neurotropismo o la apetencia que tenga por el cerebro el SARS CoV 2. Hay algunos datos que pareciera indicar que sí y hay otros en contra. Todos los procesos infecciosos pueden actuar sobre el cerebro de distintas maneras, puede ser un daño directo del virus o por el germen involucrado, por lo que se llaman mecanismos indirectos. El virus desencadena una respuesta inmunitaria, desencadena cambios vasculares y en forma indirecta puede afectar el cerebro. Esas serían las acciones a corto plazo que pueden tener el virus sobre el cerebro, daño directo o los mecanismos indirectos. En el mediano plazo, también se describen algunas manifestaciones, o una constelación de síntomas que pueden estar vinculados a la infección y que se dan en el plazo de semanas o meses después de la infección. Estamos en un tema muy en “boga” actualmente, que es el “long” COVID o el síndrome post COVID, que son los síntomas que persisten más allá de la infección. Y por último, la gran interrogante, es si alguno de estos virus y especialmente el SARS CoV 2, pueden en el largo plazo, favorecer algún tipo de neurodegeneración o enfermedad neurodegenerativa. Son tres momentos claves en la infección del virus,  las  manifestaciones agudas, las de  mediano plazo y las que abren más polémica e interrogante que son las del largo plazo. Lo hablamos por el SARS CoV 2 porque estamos transitando por una Pandemia, pero son mecanismos compartidos por otros virus, es decir, no son exclusivos de SARS CoV 2, después vamos a ver las peculiaridades de este virus. En términos generales, el SARS CoV 2 puede dar manifestaciones neurológicas, en distintos tiempos a lo largo de la infección, desde los primeros días hasta el largo plazo.

Si hacemos una búsqueda de manifestaciones neurológicas y de COVID aparecen miles de publicaciones, a medida que avanza la Pandemia conocemos un poco más del comportamiento del virus.

¿Hay investigaciones sobre el vínculo entre el virus y el cerebro?

Sí, si hacemos una búsqueda de manifestaciones neurológicas y de COVID aparecen miles de publicaciones, a medida que avanza la Pandemia conocemos un poco más del comportamiento del virus. Empezamos esta Pandemia sin saber si se  transmitía por el aire o por la superficie y hoy tenemos un conocimiento mucho más profundo. El problema es que esta “avalancha” de publicaciones científicas, que se dan mientras transitamos por la Pandemia, exigen no solo una visión crítica, sino que exige que el paso del tiempo, permita ese tamizaje en todas estas publicaciones que se están produciendo, para ver cuál es el significado y que interpretación le podemos dar y que impacto tiene. Necesitamos sedimentar todos esos conocimientos, para ver si tienen un valor significativo en lo que es la enfermedad en sí misma.

Hay estudios que se han hecho haciendo autopsias de pacientes que han fallecido por COVID y no se ha encontrado el virus en el cerebro. Son pocos los reportes de evidenciar el virus presente en el cerebro a través de necropsias de pacientes con COVID-19.

¿En miles de personas muertas por COVID se sabe sí tuvo algún impacto desde el punto de vista neurológico? ¿Algo llamó la atención?

Cuando el COVID se comporta con síntomas de moderados a graves, y requiere la internación del paciente y eventualmente el ingreso a CTI, el problema principal para ese paciente es respiratorio. El  órgano clave en la gravedad del enfermo suelen ser los pulmones. Este virus tiene un comportamiento que desencadena una respuesta inflamatoria masiva, es lo que se llama la tormenta de “citoquinas” y esa respuesta inflamatoria masiva, que primariamente afecta los pulmones, también afecta los riñones, el corazón, los factores de la coagulación y eventualmente también el cerebro ¿Hay síntomas neurológicos en esta fase de gravedad? Los hay, hay cefalea, hay encefalitis, la  pregunta es ¿son producto del daño directo del virus? o ¿son consecuencia de esa respuesta inmunitaria inflamatoria que se desencadena? Y en ese sentido si bien no hay grandes series de estudios, hay estudios que se han hecho haciendo autopsias de pacientes que han fallecido por COVID y no se ha encontrado el virus en el cerebro. Son pocos los reportes de evidenciar el virus presente en el cerebro  través de necropsias de pacientes con COVID. Hay otros estudios que hacen el análisis del líquido cefalorraquídeo, se hace una punción lumbar  y se obtiene el líquido que baña el cerebro y la médula y se hace el análisis del PCR para detección del SARS COV 2 en ese líquido encéfalo raquídeo, son muy pocos los estudios que demuestran la presencia del ARN viral en el líquido encéfalo raquídeo. Hasta ahora tenemos pocas evidencias de la presencia del virus localizado en el cerebro, pocas evidencias del daño directo del virus sobre el cerebro, sí hay evidencia de cefalomielitis, de accidentes vasculares, de ACV que se producen en pacientes con COVID, pero que son consecuencia de los trastornos de la coagulación que tiene el paciente con COVID. Es una de las manifestaciones importantes  que puede tener el paciente con COVID grave, se favorece la producción de tropos y la obstrucción de arterias y venas, y eso secundariamente puede afectar al cerebro. En esta etapa de COVID agudo, parece predominar sobre el cerebro más los fenómenos que llamamos indirectos, que los fenómenos directos de agresión propiamente viral.

Es apresurado afirmar hoy y menos difundir a la opinión pública, que el COVID causa neurodegeneración, Alzheimer o Parkinson, porque generaríamos una información que no solo no está demostrada, sino que generaría una alerta en la población que ya suficiente tiene con todo lo que estamos viviendo, el aislamiento, y la soledad.

Leí  un artículo en la prensa española que decía que investigadores de la Universidad de Stanford (Estados Unidos) ven en el cerebro de los muertos por COVID signos similares a los de pacientes con alzhéimer y párkinson.

La investigación de Stanford (Estados Unidos) es muy reciente, de pocos días, que fue publicada en Nature (revista científica británica). Uno de los síntomas comunes del COVID es la pérdida del olfato y del gusto, lo que  llamamos la anosmia y ageusia,  a nivel  de la mucosa olfatoria parten fibras nerviosas que son las que conducen las sensaciones olfatorias hacia el  cerebro. Como estos dos síntomas son bastantes peculiares del COVID, no se ve la misma frecuencia pérdida de olfato y gusto en una gripe por influenza, es mucho más frecuente en el COVID, esto lo que ha planteado es que la mucosa olfatoria sea un sitio de replicación del virus y que a través de dicha mucosa, el virus tenga acceso al cerebro a través de las fibras nerviosas que transmiten la sensación olfatoria. En Oxford, Reino Unido, existe un biobanco de imágenes, se invita a la población a través del correo electrónico, a que participe en estudios de imagen y se le hace una resonancia, eso les ha permitido tener un gran banco de resonancia, como un registro fotográfico de miles y miles de pobladores del Reino Unido. Esto le permitió volver a hacer resonancia en aquellos pacientes que habían tenido COVID. Entonces tenían la foto previa del cerebro y la posterior al COVID del cerebro. Es muy interesante e inusual tener un registro fotográfico de los cerebros de los pobladores. Lo que ellos demostraron, es que los pacientes que habían tenido COVID, la corteza cerebral que recibe la información sensorial gustativa y olfatoria  estaba atrofiada en esos pacientes. Esto abre una gran interrogante, entonces esa pérdida de olfato tan frecuente en los pacientes con COVID ¿no será un síntoma que nos muestra un camino, una vía de entrada del virus al cerebro a través de esas fibras olfatorias? Estos son hallazgos, ¿cual es significado de estos hallazgos a futuro? no lo sabemos. Aquí se nos plantea una vía de entrada del virus al cerebro, que potencialmente podría, en el largo plazo, generar algún tipo de trastorno neurológico. En ese sentido, el trabajo de Stanford lo que hace es encontrar cambios en el cerebro similares a algunas enfermedades neurodegenerativas como Parkinson y Alzheimer, que también podría tener un vínculo con esto que estoy diciendo. De alguna manera habría un acceso del virus al cerebro y en el mediano o largo plazo, no lo podemos contestar hoy, podría tener una  implicancia en las enfermedades neurodegenerativas. Es una interrogante que es apresurado responderlo hoy. Recién estamos empezando a conocer algunos caminos por el cual el virus puede acceder al cerebro y eventualmente podría generar, a largo plazo, algún disturbio neurológico. Es apresurado afirmar hoy  y menos  difundir a la opinión pública, que el COVID causa neurodegeneración, Alzheimer o Parkinson, porque generaríamos una información que no solo no está demostrada, sino que generaría una alerta en la población que ya suficiente tiene con todo lo que estamos viviendo, el aislamiento, y la soledad. Si le sumamos a esos daños colaterales de la Pandemia, información que no tiene la suficiente fuerza, no sería lo correcto. El tiempo nos estará respondiendo esta interrogante.

¿En Uruguay que nivel de investigación se está llevando adelante?

Lo que más se hacen son estudios clínicos, reportar los síntomas neurológicos en las distintas etapas de la enfermedad, se están haciendo estudios de cuál sería la prevalencia de ACV en la población con COVID. Se están haciendo estudios sobre la prevalencia de la pérdida de olfato en los pacientes con COVID. La situación de Pandemia, ha generado que la asistencia de los pacientes, sobre todo de los COVID graves, se haga en situación de stress sanitario importante, a veces  soslaya ciertos aspectos que tienen que ver con la investigación científica.

La difusión de investigaciones es importante y necesaria pero a la vez hay que cuidar lo que se publica ¿Verdad?

Por eso digo que hay que tener mucha cautela. En esta explosión de publicaciones, primero hay que leer atentamente esos trabajos, con un ojo muy crítico, para ver cómo fueron diseñados. Por otra parte, en el futuro nos será difícil ver la repercusión de la Pandemia, en lo que tiene que ver con el funcionamiento cerebral, y en los aspectos cognitivos. Más allá de los efectos del SARS CoV 2, el COVID ha tenido un notable impacto en lo que es la vida  social, emocional y afectiva fundamentalmente de los niños, que han visto afectada la construcción de su personalidad, la interacción social, la educación, la adquisición de la lectoescritura en el contexto de la suspensión de las clases y en el otro extremo, la tercera edad, la población que laboralmente está inactiva, porque ya se jubiló y que su vida transitaba a  través de la interacción social de ir a un taller, de ir hacer actividad física, de estar con sus nietos. El impacto de la Pandemia desde el punto de vista emocional, que lleva más de un año, casi dos, el aislamiento, la soledad, la falta de interacción social, va a tener indudablemente un impacto sobre los aspectos cognitivos. Esto es algo que estamos viendo en nuestros pacientes. Pacientes de tercera edad que no han cursado COVID y que han bajado de “escalón” en lo cognitivo, por la repercusión que ha tenido el aislamiento social sobre ellos. A futuro tenemos muchos desafíos, no solo definir que nos deja la infección por SARS CoV 2, sino que es lo que nos deja toda esta etapa de aislamiento social que hemos tenido. Para la performance del cerebro, es fundamental la interacción social y la actividad física. También tendremos que determinar cómo ha repercutido en la población a futuro.

Hay mucha similitud entre este síndrome post COVID y lo que antes denominábamos síndrome de fatiga crónica. Nuevamente reafirma que no sería un síndrome específico del COVID sino que sería común a otras infecciones además del COVID.

¿Actualmente hay varias policlínicas para atender el Post COVID?

Existen efectos en el agudo y en el mediano plazo. Actualmente se ha denominado el “síndrome post COVID”, hay una constelación de síntomas que perciben los pacientes que han padecido la infección y que se prolongan en el tiempo, que es lo que se denomina “long” COVID, es la persistencia de un conjunto de síntomas, entre ellos algunos síntomas neurológicos, que persisten más allá de las cuatro semanas de la infección. En policlínica se consulta por esta constelación de síntomas, muchas instituciones crearon policlínicas multidisciplinarias que atienden este “síndrome post COVID”. El “síndrome post COVID” tiene distintos significados de acuerdo a la gravedad del COVID del paciente. El paciente que ha estado grave, que ha estado en un CTI, que ha sido entubado, que ha estado en esa situación crítica, en la salida de su enfermedad va a presentar una cantidad de síntomas y secuelas que le llevará varios meses para poder superarlo y tiene que ver con la propia infección y que tiene que ver con el stress que sufrió en la internación prolongada. Tiene que ver con fármacos e inestabilidades sistémicas que sufrió el organismo durante la internación. Se ha visto que pacientes con COVID leves o moderados también pueden presentar estos síntomas a posteriori de la infección. Son una constelación de síntomas inespecíficos, debilidad muscular, cansancio, dolor de cabeza, ansiedad, depresión, y trastornos del sueño. Cuando vemos este conjunto de síntomas, se viene a la memoria lo que antes nosotros conocíamos como “síndrome de fatiga crónica”. Era una constelación de síntomas que presentaba el paciente a posteriori de una infección. Hay mucha similitud entre este “síndrome post COVID”  y lo que antes denominábamos “síndrome de fatiga crónica”. Nuevamente reafirma que no parecería ser un síndrome específico del COVID, sino que sería común a otras infecciones además del COVID. Ante el crecimiento de casos con COVID sí tengamos que vivir en la práctica clínica muchas más consultas por esta constelación de síntomas que forman el síndrome “long” COVID, que pase a ser una  consulta mucho más frecuente que lo que ocurría en el pasado con el “síndrome de fatiga crónica”.

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