Advierte riesgo de dejar a la salud librada a las leyes del mercado

Estos y otros conceptos sobre la realidad y futuro del mutualismo, forman parte de una extensa charla, que LA REPUBLICA mantuvo con los dirigentes del Plenario, Natalio Blankleider, Marcelo Ghemi y el asesor económico Alejandro Ramos.

Señalaron la importancia de que el gobierno reconozca la existencia de una crisis general del sistema mutual, a diferencia de la anterior administración que hablaba de problemas de gestión en algunas IAMC.

Blankleider observó que «la idea de una situación crítica del sector era negada. Eran problemas de pequeñas empresas mal gestionadas, así lo afirmaban los ministerios de Salud y Economía. Prefirieron el diagnóstico poco inteligente de que la situación era obra de algunos dirigentes institucionales».

«Hoy el conjunto de las instituciones, independientemente de su tamaño, tiene grandes déficit y enormes pasivos. Esta percepción conjunta entre el Ejecutivo y los actores del sector es importante porque implica ponerse a trabajar, cosa que no se hizo anteriormente y permitió el cierre de Uruguay España y Cemeco».

Para el dirigente, la ausencia de políticas para encarar una problemática que recorre todo el sector, creó, además, angustias en la población afiliada y en los trabajadores, que veían y presagiaban pérdida de sus puestos de trabajo. En la actualidad –agregó– «el ministerio está bien orientado». Blankleider advirtió que aún no se conocen fielmente las propuestas ministeriales, pero «se conversa y se trabaja en conjunto para tomar medidas.» Las primeras «están destinadas a corregir algunas perversiones del sector, mejorar la gestión por la vía de bajar costos por un lado, por otro eliminar superposición de ofertas (tecnológicas y de servicio). «Nosotros leemos en los planteos oficiales también la supresión de oferentes globales, es decir la pérdida de alguna otra empresa dentro del sector».

La mejoría de la situación de los egresos de las instituciones pasaría, en la medida en que no hay recursos frescos, por créditos o aumentos de cuota, por la disminución del gasto y la inversión, afirmó Blankleider, pero como esta última es muy baja, lo que nos queda por corregir es el gasto y éste es fundamentalmente salarial. Habrá que negociar en los consejos de salarios una reducción de la masa general de remuneraciones y también cierta disminución de puestos de trabajo. Una consecuencia de ese planteo es lo que acontece en CIMA. Si el MEF nos dice: resuelvan ustedes solos sin apoyo oficial, háganlo en la interna, no sería saludable que el Ministerio de Trabajo, por otro lado, nos diga después: retomen el personal. No parece racional dar un mensaje contradictorio».

El economista Ramos indicó, a su vez, que no se maneja reducir las prestaciones como forma de resolver el desfinanciamiento. Ello sería un retroceso desde el punto de vista asistencial, «al que el sector no está dispuesto».

La variable sueldos

El asesor del Plenario explicó que las soluciones centradas en lo salarial se fundamentan en la realidad de un sector que tiene muy controlado sus ingresos (el MEF fija el valor de la cuota mutual), pero no los costos».

«El pago por acto médico a los anestésicos quirúrgicos incrementó los egresos. El mecanismo de financiación para el convenio con los cirujanos fue la liberación de tiques y órdenes. Sin embargo, no alcanzó y se debió recurrir al crédito bancario. Este fenómeno desvinculó el valor de la cuota de los costos, ya que nunca el precio reflejó los intereses financieros muy altos que las IAMC pagan, por la categorización de «alto riesgo» que establecieron las entidades bancarias», señaló Ramos.

El técnico dijo «que otro de los factores coyunturales que amplificó la crisis mutual, fue la ausencia de inflacción. Esta trabajaba en parte a favor del mutualismo. Se escondía el peso de los costos asistenciales mediante la licuación, es decir el pago diferido a proveedores, cosa imposible con una inflacción anual del 4 o 5%. Hoy la deuda está acumulada con los proveedores, funcionarios y bancos. También cambió el perfil de la misma. En la década del 80, era fundamentalmente con el BPS», afirmó el economista.

Sin embargo, Ramos sostuvo que tras estos elemento están los factores estructurales que conducen a un incremento de los costos sanitarios, por ejemplo, «el envejecimiento de la población mutual, que en 1991 constituía el 13% y hoy alcanza al 18%. Si hablamos de mayores de 65 años. Por otro lado se perdieron 40 mil afiliados jóvenes. Es decir, los costos se incrementaron por la variación etaria de la población mutual. La variación fue de 6 o 7% al alza. Lo mismo pasa con los cambios tecnológicos y la generalización de nuevas técnicas de diagnóstico o terapéuticas: resonancia magnética, triple plan, entre otras. La paramétrica de la cuota, en años anteriores, estaba más ajustada a períodos inflacionarios, pero no contemplaba ninguno de los elementos que hacen a la carga epidemiológica del país y sus consecuencias sobre el sistema mutual».

La solidaridad perdida

«En prácticamente todas las instituciones se cobran cuotas diferenciadas según edad, como forma de acomodar el cuerpo a la situación y enfrentar una perversión que tiene la forma de seguro en el país. Si sos joven y sano, qué estímulo tenés de pagar 600 pesos en una mutualista. Más tentador es afiliar a los jóvenes a una emergencia móvil y pagar 100. Las entidades mutuales al atender al adulto mayor, le quita un peso muy grande a la sociedad y el Estado, de alguna manera, debería reconocer ese hecho», argumentó Ramos, al constestar una pregunta sobre la desnaturalización del modelo solidario que hoy se percibe.

Otra explicación en esa dirección, surge según el economista, de una realidad: «las instituciones que comenzaron su actuación fuera del sector mutual, por ejemplo, las emergencias móviles, ampliaron sus servicios hacia otros sectores como el ambulatorio, incluso alguna de ellas funciona, son verdaderos seguros parciales. A su vez, la cuota mutual fue reflejando, en parte, todos los aumentos de costos. Entonces el dilema para la clase media uruguaya era entre pagar todo o hacerlo en esos seguros parciales. Es sabido que los niños después de los 4 años requieren de muy poca asistencia, por lo cual sus padres deciden inscribirlos en este tipo de servicios que cobran 200 y pocos pesos. Es decir, el mercado fue determinando otras opciones, que no son de la misma calidad asistencial, pero como el riesgo de esos grupos de edad no es alto, primó la idea de que cuando lleguen a mayor edad, ellos mismos se anotarán en el mutualismo».

Ramos observó que para las mutualistas este es un mal negocio, porque se pierde el generador de recursos que financia a los grupos de mayor riesgo y edad. «Al perder niños y jóvenes tiene ya fondos para volcarlos a los otros niveles», concluyó.

No obstante, la diferenciación de cuota que hacen las mutualistas es limitada, pues hay una disposición legal que obliga a rebajar la cuota Disse si eso se extiende, aunque esta última no se aplique. El BPS debe efectuar un prorrateo entre los valores máximos y mínimos de la cuota individual para el pago de los afiliados por Disse (un tercio de los socios del sector mutual).

«El 30 de junio vence el plazo del decreto 131 de 1999, para que todas las instituciones tengan que regularizar la situación de los niños que tengan menor cuota. Ello se va a reflejar en la cuota promedio.

Los «convenios colectivos», es decir los no verdaderos, ahora van a ser incluidos en el prorrateo que el MEF hace para pagar por los afiliados por Disse», expresó el asesor económico.

Seguro Nacional de Salud

Ramos situÃ
³ los problemas básicos del mutualismo en el financiamiento, modelo de atención, sobreoferta médica y valor de remunerciones. Paralelamente se mostró contrario al abandono del actual sistema en beneficio de seguros privados según capacidad económica de la población, demandando además intervención del Estado en la salud.

Referente a una solución global dijo: «si pensamos en algo centrado únicamente en la empresa privada, creo que no. El sector de la salud requiere necesariamente por las características del propio servicio, una regulación y seguimiento, para evitar que la distinta capacidad que tienen los distintos actores influya negativamente. Si se deja librado al mercado, lo que ocurre acá a diferencia de otros sectores, es el aprovechamiento de los proveedores de la ignorancia y situación de los afiliados.

Lo que está en juego, además, es un modelo que da servicios integrales frente a otro modelo de seguro (como en Chile que llegaron a haber 5 mil planes distintos) donde uno puede elegir y hay exclusiones de patología que hoy o mañana debe enfrentarlas, solventándoselas él o concurriendo a un servicio público».

«La experiencia de otros países, por ejemplo, tan desarrollados como Estados Unidos –añadió–donde hay una cantidad intermedia de gente que no es ni suficientemente pobre ni suficientemente rica, que no tiene seguro de salud, son como 40 millones de personas sin cobertura. Es decir, una situación de inequidad muy grande» subrayó.

Por su parte, Marcelo Ghemi entendió que es imposible financiar el mutualismo exclusivamente a través de una cuota. «En el largo plazo habría que ver hacia dónde va el sistema. El año pasado se planteó extender la cobertura por Disse hacia otros sectores, pensamos que el mutualismo como solución asistencial es clave. Si miramos la participación del Estado en el financiamiento, veremos que tuvo un crecimiento importante en la década del 80, pero luego se frenó. A partir del 90 prácticamente, salvo los 40 mil jubilados en 1998, no ingresó más nadie. Hay como una gran indefinición en cuanto a las polítcas a seguir. Existen dos grandes sectores, el público y mutual. Es una situación de transición. Todo indicaría que el mutualismo debería constituirse en un mayor proveedor de servicios, fundamentalmente a través de la extensión de Disse a los familiares de los trabajadores activos, también a los funcionarios de la administración central. Podría existir una política de extensión de la cobertura, pero esto no ha ocurrido, los últimos grupos en ingresar fueron las domésticas y trabajadores por cuenta propia, del sector privado no hubo más incrementos».

Para el economista es necesaria una política a largo plazo que estabilice el sistema sanitario nacional». Sabemos que tiene un costo, sin embargo, el gobierno no ha dicho nada y sería una señal positiva que se proyectara hacia el futuro», enfatizó.

La toma de mayor espacio en la cobertura de la población es para los dirigentes mutuales, un importante factor de equidad. Ello implicaria un importante incremento del sector mutual, de ahí que «el crecimiento tendría que venir a través de un mecanismo de financiamiento público. Hasta ahora no vemos señales de que se dé».

Según Ghemi, la solución podría, para un único sistema asistencial, ser con financiamiento compulsivo, un sistema global tipo seguro nacional de salud (SNS). «De lo contrario y a la larga, la gente va a quedar mal cubierta, en particular, los de menores recursos económicos. La única manera de resolver el tema es la instrumentación de ese seguro, donde todo el mundo esté cubierto y el aporte esté basado en ingresos, es decir, en mecanismos equitativos. Pero, el país no ha elegido eso y ha mantenido el sector IAMC con el brindado por el Estado. A medida que el sistema se privatiza por la introducción de empresas que funcionan con otro criterio (no solidario) y no se toman medidas de largo aliento, existe el riesgo de la irreversibilidad del fenómeno. ¿Cuánto va a demorar el SNS? Problablemente sea en el largo plazo, y se hará progresivamente en la medida en que la sociedad lo pueda comenzar. Los sistemas europeos tienen sus problemas, tiene que elegir».

Ramos agregó que si bien los sistemas europeos tienen sus problemas, las tecnologías nuevas a incorporar, así como límites en su utilización y desigualdades provenientes de la cantidad de médicos en las regiones y la facilidad o el acceso físico a los servicios, han asegurado un nivel de integralidad y equidad muy importante.

No obstante, remarcó que Uruguay tendrá que tomar decisiones muy importantes en relación a mantener un subsector público que atiende a un millón de personas, y supervisar uno privado que cubre 1,5 millones. «Estos modelos, que tienen esta complejidad son muy difíciles de administrar y de lograr que no desperdicien recursos. Probablemente lo que veamos sea una tendencia hacia un modelo más homogéneo y más único de financiamiento, donde los prestadores puedan ser públicos y privados como en España.

Lo cierto es que a medida que los países se hacen más desarrollados, el gasto público en salud es mayor, y no sólo en Europa, también en Estados Unidos, por ejemplo, con los programas que cubren a los mayores de 65 años y a los pacientes que requieren diálisis», observó.

Los dirigentes señalaron como negativo el modelo asistencial curativo del mismo y la sobreoferta médica existente en el país.

«La realidad del Uruguay es de 1 médico cada 250 habitantes, por tanto, hay un divorcio entre la formación y de utilización de los recursos humanos, lo que es un problema de costos», aclaró Ghemi.