Por qué los uruguayos pagábamos tan caros los tiques del mutualismo: historia y presente

La historia

Durante los años 90 se dio el despegue del costo de los tiques y de las órdenes en general. Observemos detenidamente el inicio de este proceso.

 

Primera parte

Aquí empezó el problema.

Setiembre 1984:

Los primeros antecedentes surgen con el Decreto 400 del 21/9/1984 en el cual se autoriza a las IAMC a cobrar tasas moderadoras por la utilización de determinados servicios (medicamentos, consultas de urgencia y no urgencia en domicilio y en consultorios).

Los valores máximos de estas tasas se fijaron como porcentaje del valor promedio de la cuota, que, en el caso de los tiques de medicamentos, podían alcanzar un máximo de 6% del valor de la cuota.

Años 1985-1986:

En ese período, sucesivos decretos permitieron elevar el valor de las tasas por medicamentos, autorizando el pasaje desde 6% de la cuota fijado originalmente hasta 12%.

Año 1989:

Se cambia de criterio para la fijación de las tasas, sustituyéndose el porcentaje sobre la cuota por un valor monetario determinado.

Hasta aquí, la primera parte de la historia, en que comienza a darse la posibilidad de cobrar estos copagos.

 

Segunda parte

Y aquí viene el drama de los usuarios.

Año 1992:

El Decreto 65 del 13/2/1992 autoriza a fijar libremente el valor, tanto de la cuota social como de las tasas moderadoras.

Esta liberalización significó por un lado que el precio ya no se regulaba y se podía aumentar sin límite. Por otro lado, se podía cobrar tasas moderadoras (copagos) por una gran cantidad de servicios y no sólo los que se habían autorizado en 1984.

El primer fundamento explícito que se muestra en el decreto es que «la libre determinación del nivel de cuotas hasta un determinado monto máximo por parte de las propias Instituciones, hizo posible un mayor equilibrio en el funcionamiento del sistema y por lo tanto resulta oportuno avanzar en el proceso de desregulación iniciado».

Y allí se define que las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva podrán fijar libremente los valores de sus cuotas y tasas moderadas.

Pero el pensamiento liberal no sólo es ideología, también responde a elementos concretos del financiamiento del sistema. En el año 1992 se firma el convenio médico conocido como el «convenio del acto médico», que sin duda iba a encarecer los costos de la asistencia. Previendo esto, el gobierno de Lacalle decide en ese año liberar los precios de los copagos para de esa manera dar financiamiento al costo del acto médico.

Año 1995:

En ese año se asume que la liberalización había generado distorsiones importantes y se decide volver a regular las tasas de tiques y órdenes.

Pero como siempre sucede, no se volvió al punto de partida y se reguló desde el aumento en precio y en cantidad de copagos que se habían generado con la liberalización, consolidando las iniquidades generadas anteriormente.

 

Los resultados

Comparemos ahora los resultados de ambos períodos.

Si bien los problemas con el costo de las tasas moderadoras empezaron antes, a efectos de mostrar el impacto directo de la liberalización, tomaremos como referencia de los resultados en los 90, los tres años que van de 1991 a 1994.

Así, el gráfico 1 nos muestra que, en valores reales, es decir por encima de la inflación, casi se duplicó el valor del tique. Esto implica que un trabajador cuyo salario real aumentó pero en menor medida como muestra el gráfico 1, debió pagar mucho más de su salario en tiques de medicamentos. Y por otro lado esta expansión del costo y la cantidad de tasas moderadoras perjudicó sobre todo a los enfermos crónicos que, dado su uso intensivo de medicamentos y consultas, aumentaron notoriamente su gasto en salud.

(Ver gráfico 1)

Ello llevó a que las tasas moderadoras se transformaran en tasas financiadoras.

El gráfico 2 nos muestra que mientras en 1991 los tiques recaudaban un tercio del costo de los medicamentos, en 1994, en tan sólo 3 años, pasaron a más de la mitad.

(Ver gráfico 2)

Es evidente que este proceso permitió financiar los nuevos costos derivados de los cambios en el mercado de trabajo.

El gráfico 3 nos muestra que, mientras los pagos por remuneraciones (es decir el total de la masa salarial del sector) crecieron 60%, los pagos variables médicos (que en su gran parte responden al acto médico) aumentaron al doble en tres años, con un importante crecimiento en 1993, que se consolida en 1994. He ahí parte de las necesidades adicionales de financiamiento del sistema de salud.

(Ver gráfico 3)

Y no creamos que todo esto es para financiar problemas derivados de la pérdida de afiliados o la caída de ingresos. Muy por el contrario, entre 1991 y 1994 el número de afiliados se mantuvo estable y los ingresos en valores reales crecieron más de 40%. Pero el déficit creció. El cuadro 1 nos muestra que con afiliados constantes, con ingresos crecientes (porque les cobraban más a esos afiliados), el déficit se disparó de poco más de 1% a casi 10%.

(Ver cuadro 1)

 

Nota:

Afiliados en número de personas

Ingresos en miles de pesos a valores constantes

Déficit en porcentaje de los ingresos operativos

Y esta fue, como llamamos en un trabajo realizado a fines de los 90 cuando no había llegado aún la crisis, la década perdida y la antesala de los cierres que vinieron entre 2001 y 2004: 8 mutualistas cerradas en esos años.

Es decir: los ingresos de salud crecían, pero la accesibilidad de los trabajadores disminuía.

 

El presente

Aquí empezó la recuperación del valor del usuario como destinatario de la política de salud.

Cuando llegamos al gobierno, teníamos un objetivo claro que era reducir el peso de los copagos de manera de dar mayor accesibilidad. Por un lado decidimos la prohibición de la creación de nuevas tasas moderadoras y además tomamos una serie de medidas entre las que se destacan:

* Gratuidad de acceso en medicamentos para la población diabética.

* Gratuidad de exámenes para control de embarazo.

* Reducción de tique de medicamentos para la población hipertensa al precio regulado de la consulta de médico general.

* Reducción de tique para medicamentos neurolépticos al precio regulado de la consulta de médico general.

* Set de tiques gratuitos para jubilados que ingresen por el Fonasa.

* Gratuidad total para los controles preventivos obligatorios para todos los menores de 18 años.

* Atención a drogodependientes menores de 18 años y apoyo a familiares para usuarios Fonasa.

Y finalmente referido al ítem que estamos analizando, que es el tique de medicamento, hemos priorizado las siguientes rebajas:

 

Año 2005:

* En julio, rebaja del valor del tique de medicamento (20%).

 

Año 2006

* En enero, rebaja del valor del tique de medicamento (10%).

* En julio, rebaja del valor del tique de medicamento (10%).

 

Año 2008 y 2009

En julio de 2008 y enero de 2009, se congelaron los valores de las tasas.

Por lo tanto, lo que ha sucedido es una rebaja del valor nominal de los tiques de medicamentos, lo que, descontada la inflación, ha significado en términos reales una reducción de casi 50%. La gráfica 4 lo muestra y compara con la evolución de los 90.

(Ver gráfico 4)

 

Como se ve allí, hay tres períodos claros:

a) El aumento notorio del valor del tique en el gobierno de Lacalle.

b) Estabilidad en el valor real (deducida la inflación) en el segundo gobierno de Sanguinetti, pero estabilidad sobre un valor muy aumentado antes.

c) Reducción notable del valor real en nuestro gobierno.

Síntesis sobre la cual la gráfica es clara

Etapa 1: encarecimiento del valor de lo tiques que crea un «impuesto a la enfermedad».

Etapa 2: Se congelan estos valores y siguen inaccesibles.

Luego del neolibera
lismo, en la etapa 3: Reducción de los valores de tiques y órdenes. Seguiremos en esa línea, queda mucho por hacer.