"Decir que ahora 500.000 niños accederán a la salud es no saber de qué se habla"

-Para que la gente entienda la actitud de la oposición con respecto al Sistema Nacional Integrado de Salud, ¿lo esencial fue que no hubo suficiente discusión previa al plenario?

-Hay dos aspectos. Uno, los contenidos; otro, los procedimientos. En cuanto a éstos, que son independientes de los contenidos, requieren, para un proyecto tan complejo, cuidar un procedimiento que asegure mucho análisis. Para nosotros, los errores contenidos en la reforma de la salud son más graves que los contenidos en la reforma tributaria. En ésta, las equivocaciones las arregla con plata; en la salud, las paga con calidad de atención. Queríamos, entonces, un análisis detenido y sereno pero con un agregado: usted no puede estar haciendo cambios en la salud cada cinco años. Por eso es que debemos participar todos. Yo no sé si esto de lo que tanto se habla, las políticas de Estado, está bien dicho o no; pero por lo menos reformas de este porte tienen que tener una base del más amplio sustento político…

-Claro, porque se entiende que son reformas que exceden el tiempo de un gobierno, de una administración…

-Exacto, porque usted, cuando diseña estas políticas, algunas cosas que decide hoy no van a tener impacto ahora, sino a los dos, tres o cuatro años o quizás más; por lo tanto, hay que hacer una base para que, cuando asuma un nuevo gobierno, no la cambie. Para que esto suceda, esa base debe ser plural, mucho más ancha que la del partido de gobierno. ¿Da más trabajo? Sin duda. Pero los resultados son mejores, más eficaces. Vea: el Poder Ejecutivo envía un proyecto, que después de dos años y medio de anunciarlo, entra por el Senado y allí queda congelado ocho meses, no en la Comisión de Salud sino en la interna porque hay diferencias entre los propios sectores del Frente. El Senado no discutió nada hasta que hace dos meses se llega a un acuerdo y se vota en la Comisión; pero aún así sigue habiendo diferencias en el partido de gobierno. Entonces llega al plenario del Senado un proyecto que no tiene nada que ver con el que se votó en la Comisión de Salud. Cuando llega a Diputados, se nos dice que tiene que votarse a la semana siguiente. No es serio que cosas que tienen consecuencias como ésta, se traten sin un mínimo análisis del articulado. Lo que tuvimos fue una policlínica de atención a delegaciones que vinieron a dar su opinión, pero no hubo un solo minuto de análisis de un solo artículo. ¿De qué se parte? Es una reforma que no participa de eso que se llama política de Estado, sino de una política partidista. ¿Y cuál es el riesgo inherente? La futura modificación. Esto parte de un sustento que representa a un poquito más del 50% de la población, pero desconoce el sustento que representa al poquito menos del 50%, que es la oposición.

-Tengo la impresión, por lo que he visto y oído, que no ocurrió lo mismo con los dos proyectos anteriores ­la descentralización de ASSE y la creación del Fonasa­ donde la oposición participó y apoyó. ¿Por qué?

-Hubo un cambio de talante de la bancada oficialista. El origen del proceso de la descentralización de ASSE fue igual: se vino con un proyecto y se dijo que era «para votar o votar». Pero entonces hubo, dentro de la bancada oficialista, gente que dijo: «Esto es muy importante, no se puede sacar a las corridas, hay que preguntarle a la oposición». ¿Y qué se hizo? Se citó gente para aportar. Recuerdo que vino el doctor Delpiazzo y también el doctor Aguirre, hicieron un análisis jurídico y fue muy bien aceptado por la bancada oficialista del Senado. Tanto, que pasó un hecho que habría que revisar los anales parlamentarios a ver si tiene precedentes: una Comisión del Senado le devolvió un proyecto al Poder Ejecutivo, a instancias de un senador oficialista. Se dijo: «Las observaciones que se hicieron son muy serias, de recibo, por tanto remitámoslas a quien corresponde». Luego vino otro proyecto, mucho más chico, pero conteniendo gran parte de las observaciones que se habían hecho. Se trabajó de forma plural y se logró un texto que se aprobó por unanimidad. Vino a Diputados y aquí hubo el mismo talante. ¿Cuál es el resultado? Un proyecto de descentralización de ASSE aprobado unánimemente, que nos encuentra a todos respaldándolo. Es que parte de una base que todos compartimos: quien presta el servicio de la salud no puede ser quien controle cómo se presta. ¿Qué destino tiene este proyecto? Muchos años de vida. Muchos gobiernos van a pasar y esto seguirá. Y pasó lo mismo con el Fonasa, con la ampliación a todos los funcionarios públicos. Porque, ¿la verdad?, había una gran injusticia. Era inexplicable que unos funcionarios, por haber caído en un inciso determinado del presupuesto, tuvieran cobertura de salud y otros, tan uruguayos como los anteriores, no la tuvieran por estar en otro inciso. Yo le digo: estuvo bien el gobierno en hacer eso. Se explicó, se recibieron opiniones, se hicieron aportes desde la oposición y la cosa salió. Pero ahora viene éste, el tercero de la reforma, y se nos dice: «no, éste entra tal día y se vota tal día». Fíjese esto: el Sistema Nacional Integrado de Salud va a administrar casi 2.000.000.000 de dólares. En el capítulo VII está todo lo que refiere al financiamiento; son veinte artículos que vinieron de Comisión votados por la bancada oficialista. La otra noche, a las dos de la mañana, el oficialismo presentó nueve aditivos a este capítulo. Fue una especie de legislación on line que se hizo, a las corridas. Esto va a llevar a errores severos, porque hace a la sustentabilidad de todo el resto de la reforma.

-Bien, pero, ¿a raíz de qué el apuro, el cambio de talante?

-En alguna medida porque el gobierno quiere que esto esté en marcha el primero de enero de 2008, de cualquier manera. Y aparte porque hay un razonamiento: el impacto negativo de la reforma tributaria será en cierta medida atenuado por los efectos de la reforma de la salud. Yo creo que justamente va a ser a la inversa. Esos efectos se verán agravados, porque el golpe más fuerte, en cuanto a los aspectos tributarios de la reforma de la salud, lo van a recibir los mismos uruguayos que pagan más por la reforma tributaria. Es más: va a haber otro sector de uruguayos, los más humildes, que pagarán un impuesto a la salud que prácticamente duplica su aporte actual y tendrán un servicio que no podrán usar. Aquí es donde se habla de la opción del usuario: en estos casos no será tal, porque esa gente no va a poder pagar los tiques mutuales. Se seguirá atendiendo en los hospitales pese a pagar un impuesto que supuestamente le da una opción.

-Ahora bien, ¿no hubo posibilidad en la oposición de trabajar unida? Me refiero a los blancos y a los colorados, porque éstos, al menos la Lista 15, terminó presentando su propio proyecto.

-El Partido Nacional siguió un camino que lo fijó su Convención Nacional hace dos o tres meses. De allí surgió un documento, estableciendo la opinión sobre el proyecto del Ejecutivo y algunos marcos conceptuales acerca de por dónde debiera caminar la reforma de la salud. ¿Dijimos que no hacen falta cambios? No, nada más distante que eso. Dijimos: «hay que hacer cambios, el problema es en qué dirección». Y desde entonces creemos que el proyecto del gobierno va a empeorar las cosas. Para nosotros la reforma pasa por tres pilares: la descentralización, la coordinación y la complementación de servicios. No creemos que sea real la competencia entre desiguales. Y esa reforma tiene que sustentarse en dos aspectos: inversión en el área pública de la salud y fortalecimiento del sistema mutual. Entre los dos, coordinados y complementados, atienden a la totalidad de los uruguayos.

-Un legislador oficialista, a la vez médico como usted, sostuvo recientemente que lo que ocurrirá será una enorme transferencia de dinero del sector público al privado, produ
cto de que, en realidad, Salud Pública aún no está en condiciones de competir. ¿Qué opina? Es mucho dinero en juego. ¿Tienen algo que ver los copagos, que no van a desaparecer sino que también será aplicados, al menos algunos, en Salud Pública?

-Sí, es la opinión del doctor Alvaro Vega, controvertida la otra noche por gente de su propia bancada, en el plenario donde se aprobó la reforma. Hablando de los copagos, ahora se les dio rango legal…

-O sea, se van a mantener…

-A mantener, sí, los tiques, las órdenes, etcétera, que hasta hoy eran de rango administrativo y se podían modificar por decreto; ahora, por primera en la historia, se les dio rango legal. Si los quiere sacar, tiene que hacer otra ley. No sólo eso, sino que se le da la facultad al Poder Ejecutivo de establecer el cobro de los tiques en los hospitales públicos. La semana pasada le preguntamos a la ministra: «¿Es así, se establece esa facultad?». Y nos contestó: «No está planteado por el momento, pero podrá requerirse en el futuro para algunas prestaciones, cobro de tasas y de tiques en los hospitales públicos». Es decir, el gobierno está previendo esa posibilidad.

-Pero entonces tendría razón Vega… Si hay que pagar tiques tanto en un lado como en otro, la mayoría, al comparar, seguramente en su mayoría va a optar por una mutualista.

-Bueno, yo creo que eso va a tener impacto diferente según el lugar, sea el interior o sea Montevideo. La relación de la persona con su prestador de servicios de salud es distinta en un sitio u otro. En el interior es mucho más directa y personal. Hay un vínculo de mayor conocimiento y de más afecto, porque hay mayor pertenencia, la comunidad se involucra más.

-Un ejemplo podría ser lo que ha venido ocurriendo en el hospital de Tacuarembó…

-Mire, ése es un ejemplo exacto. El problema de la salud ­y esto Vega lo sostuvo igual que yo- no es sólo un problema económico. Usted déle plata a alguien que administra mal y la va a dilapidar. Hay un problema también de gestión. El hospital de Tacuarembó es tan público como el Maciel, el Pasteur o el hospital de Canelones. ¿Por qué entonces es más bueno? Por un tema de gestión. Allá se logró una muy buena administración, con una dirección lúcida, fondos extra presupuestales, en fin… dinamismo en el manejo, en la gestión. Pero no es el único. Hay otros hospitales en el interior que también lo han logrado. Y ahora llegamos al impacto: es diferente si es en el interior o es acá en Montevideo. La otra noche se puso como argumento para legitimar el impuesto que se creaba, la contrapartida de 500.000 niños menores de 18 años que iban a tener acceso a la salud. Eso se puede sostener en Uruguay sólo si el que lo dice no sabe de qué habla o por deshonestidad intelectual. Es insostenible. Yo mostré cifras del Instituto Nacional de Estadísticas del mes pasado, que presentó el propio Ministerio de Salud Pública, donde se dice que en nuestro país, sin atención médica, hay sólo un 2,5 % de la población, y la mayoría son adultos. A pesar de que los padres de estos chiquilines van a tener un descuento en el aporte personal, la enorme mayoría seguirá atendiéndose en los hospitales. Le va a pasar lo mismo que a los jubilados que ganan menos de 4.200 pesos: si bien tienen el derecho de una cuota mutual gratis, de los 130.000 pasivos incluidos en esa franja, 80.000 se siguen atendiendo en los hospitales porque no pueden asumir los copagos del mutualismo. Entonces yo digo: ¿no hubiera sido preferible trabajar para mejorar los hospitales? En Florida hace cuatro meses que no hay pediatra de guardia. Del hospital de Rocha, en los últimos dos años, según dijo el diputado Cardozo, se fueron treinta especialistas. Quizás no sea tan glorioso el verbo «mejorar», pero es mucho más eficaz. Deberíamos trabajar para mejorar la asistencia en los hospitales y no meternos en un mesianismo centralizador que termina dilapidando conquistas sociales importantes.

-¿Y no se puede llegar a ese objetivo en la progresión de esta reforma?

-Desearía equivocarme. Y me comprometo a que si pasa, usted venga, me golpee la puerta y se lo admito enseguida, públicamente. Pero mire, voy a poner el ejemplo de la mortalidad infantil: Uruguay es un país que, desde 1985 a la fecha, bajó a la tercera parte la mortalidad infantil: del 30 por mil al 10 por mil. Me importa bien poco quién es el autor, el protagonista de este descenso. Hasta 2005 se bajó dieciocho puntos; desde 2005 a la fecha, dos puntos más. ¿Importa algo si esto lo hizo un gobierno colorado, blanco o frenteamplista? No. Cada punto que bajamos son 52 niños que viven. Hay que ser muy mezquino para pensar que con estas cosas se sacan réditos políticos. E insisto: ojalá me equivoque, pero creo que con esta reforma va a pasar lo mismo que con la reforma tributaria.

-¿Por qué razón la oposición centralizó sus críticas en la creada Junta Nacional de Salud?

-Es uno de los conceptos más profundos. Esta reforma busca dos objetivos: el que dijimos recién, de mayor recaudación, y el del apoderamiento político partidario del sistema de salud. El instrumento es la Junta Nacional de Salud; de siete miembros, cuatro son de designación política. Esa Junta va a tomar todas las decisiones del sistema de salud, público o privado, desde la autorización para impermeabilizar una azotea a… Mire, si una policlínica de una mutualista en Artigas, o de Salud Pública en Bella Unión, quiere hacer un baño o reformar una sala tiene que pedir permiso a Montevideo, a quienes probablemente ni sepan de qué se les está hablando. La Junta centraliza todas las decisiones y administrará, al mismo tiempo, 2.000.000.000 de dólares. Con una particularidad: es una Junta honoraria. Es un peligro. Si hasta el cuidador de una cancha de baby cobra unos pesos por cortar el pasto, yo pregunto cuál es el razonamiento que lleva a que quien administra esa cifra enorme ­todo el gasto de salud del país- lo haga de forma honoraria. El peligro detrás es que ése, o ésos, al final del camino cobren. A veces por arriba de la mesa y a veces por abajo. Hay que evitar eso. Nosotros propusimos que se les fijase sueldos. Así sabemos que son remunerados, que tienen una responsabilidad y no nos hacemos mentiras. Y también propusimos que sus estados patrimoniales fueran declarados públicamente cada año. ¡Son 2.000.000.000 de dólares! Además, la Junta consagrará una hegemonía estatal en la administración de todo el sistema de salud que no creemos que sea buena, porque le va a quitar las dos características fundamentales que tiene la asistencia mutual, experiencia única en el mundo: la capacidad de gestión y la participación de sus usuarios.

-¿Y nos olvidamos de la crisis del mutualismo?

-No, por eso decía lo anterior. Uno no puede partir de la necedad de decir que todo está bien. Es una mentira. Pero tampoco puede partir del discurso negativo, del todo está mal. Es otra mentira. Hay que ver que en 2002, cuando hubo un impacto muy duro también en el mutualismo, quedaron coletazos que se ven aún hoy. La devaluación de ese año impactó en el mutualismo porque éste, y la salud en general, tiene una particularidad: tiene ingresos en pesos pero compra en dólares. No es honesto sostener que la crisis fue sólo por la mala administración, negando la injerencia de los factores externos.

-Vayamos a la complementación entre los sectores público y privado. ¿Cómo debería ser, si es que este proyecto no le conforma?

-Ya dije que no creo en la competencia entre desiguales. Es más: si nosotros hemos recorrido, como experiencias de complementación en materia de salud, lo que pasa en el interior, hay que explicar que allí ya hay varias y muy buenas, aunque tal vez poco conocidas. Muchas veces se ponen las inversiones por parte del sector privado, que
a lo largo de la historia es el que ha introducido la tecnología que va apareciendo en el mundo, y el sector público hace otro tipo de esfuerzos. Hay hospitales públicos donde, por complementariedad, se dan internaciones de pacientes del sector privado. También hay complementariedad en materia de guardias médicas, maximizando las de especialidades que a veces son redundantes. Y todo esto en el interior marcha muy bien. Claro, hay otros temas: tenemos tecnología que está absolutamente subutilizada, que participó de una competencia que me parece no es sana, en el sector mutual, para tener una mayor captación de socios. Todos vemos la altísima oferta de alta tecnología para una demanda que es menor. Fue un mecanismo perverso y son cosas que hay que arreglar. Si a la escasa demanda de esa tecnología en el sector mutual le agregáramos la del sector público, entonces la cosa puede ser más racional. Y puede ser absolutamente al revés, porque ya hay casos de inversiones en el sector público también en alta tecnología. La cosa es que no se reiteren inversiones en las mismas cosas en los dos sectores, público y privado, sino que esto se resuelva en coordinación y por complementariedad. El beneficiario siempre será el paciente y bajarán los costos. Y un agregado del que no se habla en este proyecto: debe existir, sobre todo en la alta tecnología, una unidad reguladora. Los modelos de regulación están en Uruguay en otras áreas: las comunicaciones, el agua, etcétera. Es parte de un derecho moderno que participa de algo esencial como es la defensa del consumidor. Quien presta el servicio nunca puede controlarse a sí mismo. ¿Por qué no crear una unidad reguladora que impida estas inversiones desatinadas, sin estudio de la demanda ni la suficiente coordinación? Y que al mismo tiempo defienda al usuario, evitando la demanda inducida, que termina elevando los costos de la salud. Acá, el gobierno confundió regulación con intervención del Estado. En todo el proyecto habla de regulación, pero, sin embargo, lo se concreta es la intervención del Estado. La Ursec, por ejemplo, no tiene radios ni canales de televisión ni diarios; lo que hace es regular a todos los medios, que son privados o algunos del propio Estado.

-Para concluir, algo acerca de lo cual se ha hablado mucho últimamente y que ha provocado situaciones conflictivas muy severas: llamado «corporativismo médico».

-La excepción no puede ser la regla. La inmensa mayoría de quienes ejercemos la medicina lo hacemos cobrando un sueldo, viviendo las penurias de cualquier familia normal, corriendo el mes de atrás. Basta ir a un hospital público y ver el trabajo de los médicos. Ahora, que haya sectores que participen de aspectos comerciales de la medicina y defiendan sus intereses particulares, también es cierto. Pero son una enorme minoría.

-¿Qué papel debería jugar la Facultad de Medicina en todo esto?

-Ah, yo creo que uno muy importante. Increíblemente, en este proyecto no se integra a la Facultad de Medicina al Sistema Nacional Integrado de Salud. Insólito. El hospital público más grande del país, el Clínicas, no está integrado a ese sistema. No tiene explicación. Por eso este proyecto no es integrado ni nacional, porque si no incluye al Clínicas, como tampoco al hospital Policial… en fin, están expresamente afuera. Lo que dice el gobierno es que el Clínicas se va a integrar en la prestación de servicios de alta tecnología, en los IMAE, pero no en las prestaciones de primero, segundo y tercer nivel de asistencia. Creo que la Facultad tiene mucho que ver en esto, como también los gremios de la salud y la sociedad civil organizada. Fíjese, por ejemplo, los aspectos de la bioética; no están separados acá. Es decir, la prestación de los servicios de salud, si no tienen un complemento ético, no existe. La Facultad, los gremios y los usuarios organizados debieran preocuparse por esto.

Espero que aporten en esta dirección, yo no puedo descalificarlos. *