Reforma de la salud: un sistema integral y solidario a la uruguaya

Se ha hablado mucho de la reforma de la salud, de los cambios que promueve, se la ha definido como estratégica en el mismo nivel que la reforma tributaria. ¿Cuáles son los cambios fundamentales que introduce la reforma de la salud?

–La reforma de la salud es, sin duda, estratégica, y su impacto alcanza a toda la sociedad. Lo podemos visualizar en cinco grandes capítulos.

El primero, en el aspecto de la cobertura, en el ingreso al sistema. Cuando llegamos al Ministerio teníamos aproximadamente unas 500 mil personas cubiertas por Disse y casi un millón y medio en ASSE en Salud Pública. Estas personas de ASSE tenían asignado un presupuesto de atención de salud, que determinaba que se destinaran 280 pesos por persona. Es decir, como si ASSE fuera una mutualista en la que se pagaba 280 pesos por mes por la atención contra entre 900 y 1.000 pesos en el sistema privado. Hemos ido incorporando, no personas, sino colectivos al sistema de cobertura de salud. Bueno, personas también, porque la política de formalización del empleo del BPS hizo que 115 mil personas en los dos primeros años de gobierno acceso a la seguridad social y por lo tanto a la salud. Pero lo central de la política desde el MSP fue la incorporación de colectivos al derecho a la salud. En el Presupuesto Nacional entraron todos los funcionarios de la ANEP, los de secundaria y UTU porque los de Primaria ya estaban. En la Ley 18.131, primera ley de la reforma, entraron los funcionarios públicos y los jubilados que no habían hecho la opción hasta ahora. En enero de 2008 va a entrar otra tanda de jubilados, que también ganan menos de 4.200 pesos, pero que se jubilaron por patrones y no por dependientes y hasta ahora no tenían ese derecho, estamos hablando de 12 mil jubilados. Y además, el ingreso fundamental, que son los 470 mil chiquilines menores de 18 años.

Por lo tanto, desde el punto de vista del acceso, a partir de enero de 2008 vamos a tener 1.400.000 personas que van a estar cubiertas por el Fondo Nacional de Salud, en lugar de las 500 mil que estaban en Disse cuando asumimos el gobierno, es decir, el triple de cobertura y con la incorporación de personas que tenían trabajo informal, con los niños y jóvenes y con los jubilados de menores ingresos, es decir los más vulnerables.

El segundo cambio tiene que ver con que todavía queda un contingente de personas que se atiende en ASSE a través de los carnés de asistencia. Son aquellos que no son trabajadores formales o que no son hijos de los trabajadores formales o jubilados que ganen menos de 4.200 pesos. Estas personas, que se seguirán atendiendo en ASSE, fruto del aumento presupuestario que se destinó el 1 de enero de 2008, van a tener destinados 600 pesos por mes y por persona, es decir más del doble de lo que tenían cuando asumimos el gobierno que era 280 pesos. La capacidad del prestador público de atenderlos se duplica.

El tercer cambio es la transformación del seguro de salud, de un seguro para el trabajador activo a un seguro de por vida, se le da a las personas que son activas y están en el Seguro Nacional de Salud, financiado por el Fonasa, el derecho a que en el momento en que se jubilan siguen aportando como hasta cuando estaban activos y siguen con los mismos derechos. Si ese jubilado tiene hijos menores de 18 años, no es lo más común pero puede darse, quedan cubiertos él y sus hijos. Los cónyuges entran a partir de 2010, si al momento de jubilarse su cónyuge estaba en el Seguro, queda.

El cuarto cambio es el tema asistencial, la mejora en la atención para todos los beneficiarios del Seguro de Salud. Hay todo un capítulo que la ley tiene que es sobre el Programa Integral de Atención en Salud, el PIAS. Este programa tiene tres cosas que yo destacaría. A) la incorporación en un plazo a partir de que el sistema esté funcionando de la emergencia en el Sistema Integral, cosa que hoy no existe. Estamos trabajando fuertemente para incorporar, seguramente en una primera etapa no integralmente, pero apuntando a eso, de la salud bucal, salud mental y salud ocular. B) Lo segundo es la incorporación de los programas de atención. La lógica de un modelo hospitalario que atiende la enfermedad, lo hace muy proclive a hablar de prestaciones de salud, de enfermedades. Este nuevo modelo que prioriza la prevención y la promoción de la salud, está asociado a programas. El MSP ha definido 11 programas prioritarios, hay tres que ya están prontos para implementar: el Programa de Salud del Niño, el Programa de Salud Materno Infantil y el Programa de Salud del Adulto Mayor. La ventaja de estructurar la salud por programas asegura que el colectivo atendido reciba una atención integral y no una fragmentada y por enfermedades. Además prioriza y optimiza la utilización de recursos médicos. C) El pago que el Seguro Nacional de Salud le hace a las instituciones tiene un plus contra el cumplimiento de metas prestacionales. Hoy es un 6% de la cuota, 45 pesos por persona, pero está previsto que tenga un peso mucho mayor. En esta primera etapa nos concentramos en los programas de atención de salud a los niños y a las madres.

El quinto cambio es el institucional. Implica dos cosas: la creación de los organismos que van a normar la atención en salud y la regulación de las empresas que brindan servicios de salud. El sistema de salud en todas partes del mundo es monitoreado por el Ministerio de Salud Pública, es una facultad indelegable. Esta ley crea una Junta Nacional de Salud como un organismo desconcentrado del MSP, con integración social; participan trabajadores, usuarios y empresarios.

La Junta hace tres cosas: realiza los compromisos de gestión con las instituciones; administra financieramente el Fondo, define las cápitas y paga y finalmente, fiscaliza que los compromisos se cumplan.

En el artículo 25 de la ley se dice que la Junta Nacional de Salud suscribirá con los prestadores que se integren al Sistema Nacional Integrado de Salud los contratos de gestión. Las instituciones que estén dispuestas a integrarse al Sistema, participar del Seguro y a tener afiliados financiados por el Fondo Nacional de Salud, tendrán compromisos de gestión, compromisos de atención a brindar. Incluso se incluyen compromisos económicos financieros de estabilidad y de endeudamiento. La Junta fiscaliza que éstos se cumplan y tiene la potestad de premios y castigos en el financiamiento, para quienes se destaquen y para quienes no cumplan.

Un detalle importante es que además de que la Junta tiene participación social, se exige a las instituciones que participen del sistema que tengan órganos consultivos con participación de trabajadores y usuarios. La exigencia es que sean consultivos, en el caso de ASSE, es decir en el sector público se hizo una opción distinta y el órgano con integración social será integrado al Directorio. Es muy importante esto de la participación de los usuarios y los trabajadores en el máximo nivel, la Junta Nacional, en cada una de las instituciones prestadoras, públicas y privadas y también en los Consejos Asesores Honorarios Departamentales. Es un mecanismo claro y extendido de control social sobre el sistema.

En cuanto a la segunda parte, la regulación, hay tres preocupaciones centrales. Queremos tener un cuerpo inspectivo con número suficiente, eficiente y bien remunerado. Cuando llegamos al MSP había cinco inspectores para todo el país. Hoy hemos llevado ese número a 110, y en esta Rendición de Cuentas se aprobó un incremento salarial para este cuerpo, todavía falta, pero estamos en otras condiciones que cuando llegamos. Un segundo nivel de preocupación son las potestades regulatorias del MSP. Lo queremos decir con absoluta claridad, las potestades regulatorias que tenía el MSP, que las da la Ley Orgánica de Salud Pública de 1934 y el Decreto Ley 15.181, son más que suficientes. Lo que ocurrió es que en la ola de neoliberalismo en la salud, en la década de los 90, las normas regulatorias se guarda
ron en un cajón y se le puso llave. No se aplicaban las normas, hubo una gran liberalización, prácticamente en lo único que se incidía era en fijar el valor de la cuota mutual, todo lo demás se dejó librado al mercado. Salvo adaptaciones imprescindibles, se mantiene lo que había, con la diferencia de que ahora sí se van a aplicar. Lo tercero, que sí es novedoso, es que el Sistema de Salud es un sistema en el que el mercado no funciona. Hay una coincidencia casi absoluta, es que en la salud, el mercado no funciona. Los oligopolios imponen poderes de decisión muy grandes.

Entonces, la regulación será no sólo en temas sanitarios y normativos, sino también económica y financiera a través de las cuotas y los salarios y también en el terreno de la competencia.

Al tener un Fondo Unico que va a pagar a las instituciones por afiliados, se va a generar una competencia entre las instituciones por los afiliados, que tendrá que ser una competencia que beneficie a la gente, que mejore la calidad de asistencia. Además, las instituciones van a tener que contratar a terceros para prestar algunos servicios, el caso de las emergencias es el más típico, pero hay otros.

La ley establece cosas muy importantes en este terreno. Los contratos que hagan instituciones entre sí para prestar servicios, por ejemplo instituciones de prestación de salud con proveedores de insumos y servicios, deben ser registrados en el MSP y este tiene 30 días para expedirse. Estos contratos se registrarán y se vigilará que no se conformen oligopolios o monopolios que presionen sobre precios, condiciones de financiamiento y sobre todo sobre la integralidad y calidad de la asistencia.

 

–Desde la oposición de derecha y desde algunas empresas de salud, se ha dicho que este sistema busca la «estatización» del sistema y se habla de prácticas «totalitarias». Desde otros sectores, incluso de la izquierda, se dice que es «neoliberal» y que llevará a la desaparición de Salud Pública. ¿De qué manera se fortalece la Salud Pública? ¿Qué se busca en un sentido general en la salud?

–Bueno, si nos critican por estatizadores y por neoliberales, creo que vamos en el buen camino. En realidad no estamos en ninguna de esas dos lógicas y no entro en una discusión conceptual, simplemente digo que ninguna de las dos se corresponde con el Uruguay. Nuestro país tiene un sistema mutual muy fuerte y muy querido por la gente, con una historia y una tradición muy grande y tiene un sistema público, que, antes de la debacle y de que lo hicieran añicos, era muy querido y muy respetado. No hay forma de reformar la salud en el Uruguay sin integrar el sistema público y el sistema privado.

¿Cómo se fortalece el sistema público? Primero, con presupuesto, de los 200 millones de dólares que teníamos en 2005 hoy estamos en 320 millones. Segundo, con uno de los cambios principales de este sistema, que es la libertad de opción. Ahora cuando uno entra a la cobertura del Seguro y al Fondo Nacional de Salud, no tiene que optar obligado por el sistema privado, tiene la opción de ir al Sistema Público y esto es independiente de si en un primer momento lo va a elegir mucha o poca gente, esto va a llevar tiempo, pero implicará el ingreso a ASSE de recursos más allá del presupuesto. Pero en realidad este Sistema Nacional de Salud beneficia a la salud pública y a las mutualistas, beneficia a la gente, a la calidad de atención en salud. Porque ingresa más gente al sistema y porque el Estado desde enero de 2005 ha puesto, contando el presupuesto de ASSE y la plata que va al Fondo para financiar el ingreso de los niños, 220 millones de dólares para mejorar la atención en salud de la gente.

 

–Otro aspecto polémico ha sido el del financiamiento de este sistema, incluso en la negociación parlamentaria con la bancada del FA se le han hecho cambios al proyecto original. ¿Cómo funciona el financiamiento y cuáles son los cambios que se han hecho en el Parlamento?

–El esquema del que parte esta reforma es que la parte asistencial, que es el Sistema Nacional Integrado de Salud, está financiado por un Seguro Nacional de Salud, ese Seguro es un Fondo Unico de Financiamiento. Cuando se crea un Seguro Nacional de Salud le está dando a la persona, a cambio de un aporte económico, la posibilidad de que en caso de que tenga que recurrir a una atención en salud será atendida. Como es un sistema de prepago, tiene que haber un cierto equilibrio entre lo que la persona paga y lo que la institución espera que vaya a gastar según su riesgo. En EEUU uno se afilia a un seguro privado que le dice: «su prima de riesgo es 20, su hijo que tiene menos riesgo vale 10 y su madre que tiene 72 años y más riesgo, vale 30″. En realidad, lo que sucede es que la prima de riesgo la paga la persona, independientemente de su situación económica y sus ingresos. Por eso hay 45 millones de personas sin cobertura de salud en EEUU; es un tema de mercado. La otra posibilidad es que el riesgo lo cubra un seguro, ya no privado, sino social. Como es en Israel, Francia, Alemania y Holanda, por poner sólo algunos ejemplos. Eso sólo se puede hacer con un Fondo Centralizado y además que no sea privado. Para decirlo más claramente, voy a usar una frase del siglo XIX para definir conceptualmente una reforma del siglo XXI: «De cada quien según sus ingresos, a cada quien según su necesidad».

Ahora vayamos a cómo se llena el Fondo, con dos grandes fuentes: aportes de las personas, de los hogares y aporte fiscal.

El aporte fiscal es muy sencillo, financia lo que resta, después de que las personas contribuyen. Esta relación en Uruguay está más o menos en un 60% y 40%, entre la contribución directa de las personas y lo que aporta el Estado, sumando lo del Fondo y lo que se pone en ASSE.

En cuanto a lo contributivo, en esta ley se establecen cuatro tasas diferentes (ver recuadro). En la mayor parte de los ciudadanos este aporte tiene incluido un subsidio, aun si no tienen hijos. Por ejemplo, si yo gano 15 mil pesos, que está un poco por encima de la media, mi 4,5% son 675 pesos, mi cuota mutual si la pagara de mi bolsillo sería de mil pesos, es decir, tengo un subsidio de más de 300 pesos.

Para que mi 4,5% sea más de lo que pagaría individualmente como cuota mutual el sueldo tiene que ser muy alto. En este caso no hay subsidio, es un aporte solidario para los que ganen menos.

Originalmente, el proyecto contemplaba un 6% de aporte para todos los activos. Se analizó que era demasiada carga para los que no tenían hijos. Acordado bajar a 4,5% el aporte de los activos sin hijos, había dos opciones: aumentar la tasa para los activos con hijos o que la diferencia la absorbiera el Estado. Fuimos enfáticos en que se adoptara la segunda opción como finalmente ocurrió.

Había miles de trabajadores que no podían inscribir a sus hijos en una mutualista, ahora podrán. Pero también aquellos que sí podían, ahorrarán un monto importante y por lo tanto verán fortalecido su poder adquisitivo.

Tomemos otra vez el ejemplo de 15 mil pesos, si pago un 6% son 900 pesos. Si tengo tres hijos, con 900 pesos pago mi cuota y la de mis tres hijos, es decir pago lo que hoy me cuesta 4 mil.

Eso sólo se puede hacer con un Seguro social que recaude según los ingresos y pague según las necesidades, eso es solidaridad.

 

–Eso está claro, pero hablando en cantidad de gente: ¿a cuántos benefició este cambio, hay estimaciones de las familias con hijos y sin hijos?

–Son más o menos mitad y mitad. Estamos hablando de que los activos Fonasa son 754 mil, 640 mil privados y 110 mil públicos; un 40%, más o menos 300 mil no tienen hijos y 454 mil tienen hijos.

Esto muestra una estructura demográfica terrible, hablamos de 546 mil hogares y 470 mil niños, no alcanzamos a un niño u adolescente por hogar, el promedio da 0,70%. *