SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: UN TEMA DE CAMPAÑA ELECTORAL

¿Es la salud sexual y reproductiva un tema de campaña electoral? El doctor Leonel Briozzo, docente de la cátedra de Ginecotocología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República y principal impulsor de las Iniciativas Sanitarias para la prevención del aborto inseguro, propuso preguntar a los candidatos presidenciales qué están dispuestos a hacer para que se apliquen las normativas vigentes en la materia, además de indagar sobre sus propuestas para mejorarlas y ampliarlas. Lo hizo en el marco de un foro donde se analizó desde las perspectivas política, jurídica y sanitaria la situación a partir de la vigencia de la Ley 18.426, aprobada a fines de 2008 por ambas cámaras del Poder Legislativo, la que no obstante el veto del presidente Tabaré Vázquez a todo lo que concernía a la despenalización del aborto durante las primeras doce semanas de la gestación, asigna al Estado responsabilidades todavía no asumidas en toda su extensión.

Cuando fue aprobada por el Poder Legislativo, la Ley de Defensa del Derecho a la Salud Sexual y Reproductiva incluía la despenalización del aborto en los términos y circunstancias que la misma precisaba. Inmediatamente, ejerciendo la facultad de veto que le concede la Constitución de la República, el presidente Tabaré Vázquez la despojó de la parte del articulado que refería a la interrupción voluntaria del embarazo, retrotrayendo la situación a la criminalización que determina el Código Penal, sin perjuicio de las causales de atenuación y hasta exención de la pena que también contempla.

Así frustrada la principal reivindicación por la que se había pronunciado no sólo el movimiento de mujeres y feminista, sino la mayor parte de la ciudadanía según diversas encuestas de opinión pública, el impacto fue muy grande. Durante más de seis meses el tema, que había logrado tener una presencia significativa y consecuente en el debate público, quedó prácticamente silenciado. Tampoco se escucharon voces que destacaran las bondades de lo que quedó de una ley producto de un proceso acumulativo de avances, a lo largo de las varias legislaturas que se sucedieron a partir del retorno de la democracia.

Fue recién al promediar el año en curso, que en dos instancias consecutivas el texto de la Ley 18.426 comenzó a ser analizado en profundidad con la intencionalidad de puntualizar sus impactos, que los tiene particularmente en materia de responsabilidades del Estado respecto de la salud sexual y reproductiva.

La primera de esas instancias consistió en una charla organizada por el Grupo Derecho y Género de la Facultad de Derecho de la Universidad de la República, en la que la profesora agregada de Derecho Penal, doctora Mariana Malet Vázquez se centró en ?lo que sobrevivió al veto?. En la misma oportunidad, se habló también de las razones del Poder Ejecutivo para vetar la modificación del delito de aborto, de su significado en materia de derechos humanos y de los efectos de 74 años de debates sobre el aborto provocado en el Uruguay.

Tres días después, el anfiteatro de la Sociedad Uruguaya de Pediatría del Centro Hospitalario Pereira Rossell fue escenario de un foro en el que desde lo político, lo jurídico y lo sanitario se amplificó el análisis, proyectando asimismo tácticas y estrategias para seguir avanzando a partir de lo que hay.

 

UNA LEY QUE COMPROMETE AL ESTADO

La Ley 18.426 de 10 de diciembre de 2008, comienza por definir la responsabilidad institucional en la materia. ?El Estado garantizará condiciones para el ejercicio pleno de los derechos sexuales y reproductivos de toda la población. A tal efecto, promoverá políticas nacionales de salud sexual y reproductiva, diseñará programas y organizará los servicios para desarrollarlos?, prescribe su artículo primero.

Acto seguido, enuncia objetivos generales y específicos de dichas políticas y programas. Entre los primeros destacan la universalización de la cobertura de salud sexual y reproductiva en el nivel primario de atención; la calidad, confidencialidad y privacidad de las prestaciones y la formación adecuada de los recursos humanos a cargo de las mismas. Entre los segundos, la promoción del desarrollo de programas asistenciales con la estrategia de disminución del riesgo y daños ?que incluirán un protocolo para la atención integral en los casos de ?embarazo no deseado-no aceptado?- y la garantía de acceso universal a diversos métodos anticonceptivos seguros y confiables.

Para el cumplimiento de esos objetivos, el artículo cuarto pone a cargo del Ministerio de Salud Pública (MSP), entre otras responsabilidades, el dictado de las normas específicas, la implementación en todo el territorio nacional de su propia Ordenanza 369/004 de 2004 -denominada ?Asesoramiento para la maternidad segura, medidas de protección materna frente al aborto provocado en condiciones de riesgo?- y la protocolización de la atención sanitaria en materia de anticoncepción e infertilidad.

Más precisamente, el artículo sexto de la ley dispone que ?Los servicios de salud sexual y reproductiva en general y los de anticoncepción en particular, formarán parte de los programas integrales de salud que se brinden a la población?, obligatorios por igual para las instituciones públicas y privadas, en las que deberán crearse ?servicios de atención a la salud sexual y reproductiva para el abordaje integral de los derechos sexuales y reproductivos como derechos humanos?.

Vistas estas disposiciones a la luz del Sistema Nacional Integrado de Salud, cuyas bases estableció en 2005 la Ley 17.930 de Presupuesto Nacional y cuya operatividad definió otra Ley, la 18.211 de fines de 2007, las prestaciones referidas a la salud sexual y reproductiva deberían estar incluidas en lo que todos los prestadores tienen brindar a sus usuarios de ambos sexos que tengan derecho a cobertura integral de salud, sea porque el Estado está obligado a proporcionárselo gratuitamente por su situación carenciada, porque gozan del amparo del Seguro Nacional de Salud o porque abonan de su bolsillo cuotas de prepago.

No obstante en materia de anticoncepción, y si bien no se han sorteado todavía todas las dificultades respecto del acceso efectivo, en la asistencia pública está garantizada la provisión de una variedad de métodos, pero la misma prestación no está incluida entre las obligaciones de las instituciones privadas.

La implementación de la Ordenanza 369/004 del MSP, que comenzó por la instalación de una policlínica especializada en el Hospital Pereira Rossell, se ha ido extendiendo lentamente a otros centros de Salud Pública, pero no sólo ha sido desoída por el sub-sector privado, sino que no parece haber voluntad estatal de hacer cumplir efectivamente la norma.

Una forma de estimular el avance hacia el cambio de modelo de atención que se propone la reforma de salud, es la implementación de metas asistenciales en áreas que se consideran prioritarias, cuyo cumplimiento supone un pago adicional por cada usuario o usuaria amparado por el Seguro Nacional de Salud. Ni la anticoncepción ni la prevención del aborto inseguro fueron incluidos hasta ahora en dichas metas, que en cambio sí contemplan la atención de la salud de las niñas y niños, la de las mujeres en situación de embarazo, parto y puerperio, y últimamente la formación de recursos humanos en materia de violencia doméstica.

 

LA IZQUIERDA FRENTE AL ABORTO

En el foro realizado en el Hospital Pereira Rossell, defender que el reconocimiento de derechos a las personas y la asignación de responsabilidades al Estado en materia de salud sexual y reproductiva posibilita seguir luchando por profundizar en la materia, no impidió a la senadora frenteamplista Margarita Percovich advertir que la oposición presidencial a la despenalización del aborto limita a las autoridades del MSP. Un ejemplo de ello, a su juicio, es la resistencia a implementar la Ordenanza 369/004 en todo el país aún en el sub-sector público, sin per
juicio de que con posterioridad a la promulgación de la Ley 18.426 se comenzaron a hacer llamados a profesionales con ese objetivo.

¿Por qué un presidente de izquierda, y bajo su influencia un equipo técnico de la misma orientación ideológica, se aparta tanto de lo que don las expectativas de la mayor parte de la población femenina?

En el mismo foro, el politólogo Adolfo Garcé explicó que ?hay muchas dimensiones que se superponen a izquierda y derecha, sobre todo en materia de aborto?. Por eso la Ley 18.426, siendo ?un producto de izquierda?, constituye un avance ambiguo ya que sucumbió en ese aspecto a la decisión de un presidente ?más bien favorable a los derechos de las mujeres, pero influido por su formación salesiana?.

 

RECURSOS Y VOLUNTAD POLITICA

Desde el punto de vista sanitario, la doctora Mónica Gorgoroso, que integra los servicios de prevención del aborto inseguro del Pereira Rossell, fue terminante en cuanto a que ?La Ley 18.426 no se está cumpliendo. Llama la atención que el mismo Poder Ejecutivo que promulgó la Ley 18.211 (que implementa el Sistema Nacional Integrado y el Seguro Nacional de Salud) no integre las prestaciones de salud sexual y reproductiva fuera de los servicios públicos?. ?El MSP debería exigir que se implementen los servicios integrales de salud sexual y reproductiva también en los prestadores privados; lo que hay sigue siendo lo mismo antes y después de la ley?, afirmó en el foro antes referido.

Para la partera Ana Labandera, parte del mismo equipo, hay un problema económico pero también de voluntad política: ?El Sistema Nacional Integrado de Salud necesita un tiempo de acomodación y hay que darle crédito. Pero dudo que este MSP tenga ganas de que se cumpla con lo que se esperaba?.

 

LEY VETADA, MISOPROSTOL VEDADO

Para Leonel Briozzo, ?La ley 18.426 es un avance clarísimo en pos de los derechos sexuales y reproductivos?, por lo que ratifica su compromiso de defenderla. A su juicio, gracias a ella ?las mujeres que cursan un embarazo no deseado pasaron de ser delincuentes en potencia a ser mujeres con derechos?, a las que el Estado tiene que brindar condiciones de ejercerlos.

Con la Ordenanza del MSP 369/004, ahora jerarquizada legalmente, se puede seguir avanzando en prevención, pero queda un debe importante que refiere al acceso al misoprostol, el medicamento capaz de producir abortos reduciendo al mínimo los riesgos para la salud de las mujeres.

Actualmente, aquellas que cursando un embarazo no deseado ni aceptado consultan en los servicios preventivos, reciben de los profesionales de la ginecología información sobre los métodos para practicar un aborto, incluyendo el uso del misoprostol. Pero éste se vende solamente con receta, que no pueden extender los mismos profesionales. Si bien el uso del fármaco está indicado en obstetricia, para provocar un parto entre otros usos, tampoco está incluido entre las prestaciones ambulatorias que brindan los servicios de salud. La única alternativa es obtenerlo clandestinamente si se tiene el dinero suficiente para pagar los costos excesivos del mercado negro, que entre otras bocas proveedoras tiene las de pasta base.

Se trata de una cuestión que el MSP podría resolver por vía administrativa, reglamentando la posibilidad de recetar el misoprostol cuando se trate de la mejor alternativa para la mujer que consulta. Pero, ?Las usuarias llegan con la expectativa de que el sistema de salud resuelva su problema y en la policlínica no pueden hacerlo. Eso contribuye a la clandestinidad de las mujeres y los profesionales sienten el límite impuesto, con lo que se genera desgaste en los equipos?, aseguró Gorgoroso, para quien eso es una muestra de que ?La salud de las mujeres no es prioridad en este país?.

No obstante, Briozzo no se rinde y convocando a ?abandonar el maximalismo y avanzar por donde se pueda?, propone la elaboración de una guía clínica sobre la indicación de misoprostol, para cuya promoción se solicitará el aval del Programa de Salud de la Mujer y Género del MSP.

Paralelamente, recomienda trabajar en la ampliación de las causales por las que puede atenuarse y hasta extinguirse la pena en caso de aborto con consentimiento de la mujer, incluyendo enfermedades fetales que hacen inviable la vida del producto fuera del útero materno y riesgo para la salud de la madre, como mínimo. Otra propuesta para avanzar es protocolizar la causal de angustia económica ya contemplada por el Código Penal. Y, por supuesto, demandar al MSP que incluya las prestaciones que determina la Ley 18.426 entre las obligaciones de todos los prestadores que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud, sean públicos o privados.

?Se perdieron seis meses para trabajar en esto?, protesta Briozzo, mientras otras voces reclaman a la ciudadanía asumir de una vez los derechos que las leyes les reconocen, para presionar sobre quienes deben franquear su ejercicio.