Salud: crisis y soluciones

1) ¿Qué ha pasado con el sector salud?

La salud en Uruguay es un sector de actividad que presenta un complejo entramado de relaciones económicas sociales y de poder, en las cuales la característica distintiva es la heterogeneidad de situaciones que conduce a una fragmentación de la calidad y cantidad de la atención.

De una parte una salud pública con escasos recursos, un creciente peso en la atención de los sectores de menores recursos y los salarios más bajos del sector y del conjunto de la administración pública.

En segundo lugar un sector privado mutual (IAMC) con situaciones diferenciadas pero con tendencias críticas en la mayoría de sus instituciones, con claras excepciones tanto a nivel institucional, como de ciertos recursos dentro de las instituciones.

Finalmente un sector privado capitalista con fines de lucro, en que se mezclan seguros parciales, emergencias móviles, atención privada tradicional, empresas prestadoras de servicios de alta tecnología, entre otros. Este empresariado capitalista ha desplazado en parte al sector social del mutualismo e introducido la noción de lucro en un sistema que por esencia no lo tiene y que históricamente ha carecido de él.

Y hoy, luego de una década en los años 90 en que el sector salud creció muy fuertemente, pasando del 6 al 11 del PBI , hoy se gesta una crisis sin precedentes sobre la cual hay que actuar rápidamente. Un análisis detallado de la situación muestra que dos son los pilares de la crisis del sector:

* El primero vinculado al modelo de atención esencialmente curativo, no preventivo y generador de costos por el exceso de actividad.

* El segundo ligado al tema de las iniquidades resultantes del sistema de financiamiento vigente.

Es sobre este segundo tema que quiero analizar el tema en esta nota. Partimos de que el sistema de salud es inequitativo en cuanto al acceso y ello en buena medida depende del financiamiento que tiene, todo lo . se expresa al menos en tres niveles de análisis

a) Entre el sector público y el privado que lleva a una diferencia de 2,5 a 1 en el monto asignado por usuario en ambos sectores. Menos de 250 dólares en el sector público y más de 600 per cápita en sector privado.

b) Entre los trabajadores existiendo para la misma función diferencias sustanciales según se trabaje en el sector público o privado, en Montevideo o en el Interior y otras diferenciaciones.

c) En el propio sistema mutual. La cuota única es ya de por sí un factor de iniquidad, ya que para un ingreso de 20 mil pesos significa un aporte de 3% y para un salario de 5.000 un 12%. (el origen del sistema mutual era de un jornal por trabajador, por lo cual pagaba más quien ganaba más).

d) Pero esta iniquidad original se agravó desde 1993 cuando se liberaron tiques y órdenes y entonces un enfermo puede llegar a pagar el doble que un sano y por ende la solidaridad intergeneracional y entre sanos y enfermos desaparece.

 

2) ¿Cómo debería pensarse un sistema de financiamiento de la salud?

Cuatro principios deben regir la estructura del financiamiento de un Seguro Nacional de Salud:

a) El monto a asignar al sector salud y su distribución debe establecerse a partir de las necesidades asistenciales de la población y por ende la variable de ajuste debe ser el monto a financiar y no al revés como es hoy en que la asistencia debe adecuarse a los recursos que tenga.

b) Los usuarios deben aportar al sistema en función de su ingreso familiar y ello les da derecho a la cobertura integral de los servicios de salud.

c) Las empresas publicas y privadas deben aportar al Fondo un financiamiento que será proporcional a la cantidad de trabajadores contratados.

d) Las instituciones (los llamados efectores de salud) deben recibir ingresos que les posibilite un adecuado equilibrio entre ellos y los costos de su atención que será proporcional a la población cubierta y adecuado a los riesgos de dicha población.

 

3) ¿Cuál es la propuesta de seguro nacional de salud.?

Proponemos un SEGURO NACIONAL DE SALUD UNICO Y UNIVERSAL.

Dicho seguro presentaría las siguientes características:

1. Los ciudadanos aportan al Seguro Nacional de Salud un porcentaje de sus ingresos familiares, con un mínimo no imponible (aunque no por no aportar dejan de tener derecho a la cobertura) y tasas progresionales según ingreso y tamaño de las familias.

2. Dicho aporte daría lugar a una cobertura integral del núcleo familiar en la institución efector de salud que la familia decidiera.

3. Las empresas mantendrán su aporte como hasta ahora, es decir un 5% sobre la nómina de salarios.

4. El Estado complementará dichos ingresos con un aporte presupuestal para llegar a la cifra requerida.

5. Las instituciones cobrarán al Seguro el valor equivalente a las afiliaciones que capten con cuotas diferenciadas por prima de riesgo, siendo más caras según sexo, edad, u otras variables.Pero, y he aquí la clave del sistema esa prima de riesgo la paga el Fondo, o sea solidariamente los sanos, para los de mayor enfermedad, los jóvenes para los viejos y así sucesivamente.

6. El Seguro elaborará una paramétrica para determinar la cuota mutual, teniendo en cuenta los costos asociados a cada tipo de afiliado (edad, sexo) sobre la base de la estrategia sanitaria definida y por ende los mayores costos por «abusos tecnológicos», etc serán pérdidas para las instituciones.

7. El Seguro promoverá la aplicación de una estrategia de Atención Primaria en Salud, poniendo el acento en el fortalecimiento del Primer Nivel de Atención, entre otros objetivos de salud definidos. Para ello definirá sobre cuotas que financien actividades con esta finalidad.

8. Los efectores de salud entonces podrán ser públicos o privados, podrán constituir redes de atención o alianzas estratégicas que serán estimuladas para mejorar la calidad de sus servicios y obtener una mayor afluencia de afiliados. (Pero lo que ya no cabrá será competencia por precios, liberación de pagos de tiques u otras formas de competencia monetaria)

9. El seguro será administrado por una superintendencia de Salud con participación del MSP, los usuarios, las instituciones y los trabajadores. El tema del control social del fondo financiero y de la calidad de los servicios es una clave central de esta propuesta.

10. Por último es necesario la regulación en monto, precio y calidad de los mediamentos y de la tecnología rol que debe corresponder MSP y a la Universidad de la República .

Creemos que la crisis financiera en la que hoy está la salud no se soluciona con plata para más de lo mismo, ni con aumentos de cuotas u otras mejoras de ingresos que finalmente son pagadas inequitativamente por la sociedad. Creemos que es necesario diseñar un seguro nacional único en que cada un o aporte en función de su situación social y económica y reciba atención de acuerdo a sus necesidades asistenciales.

Una investigación científica sobre la salud mutual en los 90, ha sido recientemente realizado por nuestro Instituto Cuesta Duarte y la Comisión de Programa de la FUS, el que será presentado el día 7 de noviembre en la sala 17 del anexo del Palacio Legislativo. *