La salud debe estructurarse con un aporte en función de los ingresos y una mejora de la eficiencia

El actual modelo asistencial centrado en lo curativo y no en lo preventivo, sobredimensiona y utiliza en forma acrítica la tecnología y el medicamento, en perjuicio de la educación y promoción de la salud y de la prevención de la enfermedad. La mercantilización y el afán de lucro han penetrado en la atención sanitaria, deshumanizándola, encareciendo sus costos, generando ineficiencias y dificultando el acceso de la población, desnaturalizando los orígenes sin fines de lucro del mutualismo y el cooperativismo médico. La superposición y descoordinación entre los distintos efectores de salud agrega ineficiencia y pérdida de calidad asistencial. Este modelo de gestión autoritario excluye la participación de trabajadores y usuarios en la definición de políticas y planes de salud.

La estructura de financiación de la salud está agotada y es profundamente inequitativa, ya que quienes tienen más aportan menos. Pérdida de equidad y aumento de la injusticia entre el sector público y el privado con una gran diferencia en el monto asignado por usuario entre ambos sectores, también entre trabajadores con remuneraciones muy dispares para el cumplimiento de la misma función y finalmente entre Montevideo e Interior en perjuicio de este último. La cuota única en el mutualismo es hoy un factor de inequidad que los tiques y órdenes agravan vulnerando la solidaridad intergeneracional y entre sanos y enfermos.

 

Objetivos

Ante esta situación crítica son necesarios cambios estructurales en el modelo de atención de gestión y de financiamiento y gasto, construyendo un Sistema Nacional Integrado de Salud y un Seguro Nacional que lo financie

Sus ejes son cambios profundos y al mismo tiempo graduales en el Modelo de Atención, el Modelo de Gestión y el Modelo de Gasto y Financiamiento

 

Modelo de Atención

La aplicación de una estrategia de Atención Primaria en Salud implica poner en el centro de todo el sistema las necesidades y los derechos de los ciudadanos a través de la prevención de la enfermedad, a la educación y promoción de la salud, el desarrollo activo de conductas de cuidado y participación social en el diseño y ejecución de las políticas.

Con un concepto integral de la salud, dicha estrategia abarca todos los niveles de atención. El énfasis principal debe ponerse en el Primer Nivel de atención, en las policlínicas, Centros de salud, consultorios zonales, médicos de familia, etc. ya que su fortalecimiento, es clave para el cambio del modelo asistencial y para lograr una cobertura universal. Dicho primer nivel se concibe integrado con los demás niveles de organización que el país defina.

Este enfoque integral de la salud implica acciones que incluyan aspectos ligados al acceso de servicios y bienes, al control del ambiente laboral y los riesgos propios del proceso productivo.

Igualmente este enfoque integral debe incluir los aspectos vinculados a la Salud Mental y a la Salud Bucal hoy fuertemente separados del proceso de atención global.

En ese sentido consideramos igualmente parte de este sistema la salud sexual y reproductiva como derechos humanos fundamentales cuya defensa deberá encararse con un enfoque preventivo.

El nuevo modelo asistencial deberá incluir asimismo la perspectiva de género en la formulación, instrumentación y evaluación de las políticas de salud.

 

Modelo de Gestión

Es imprescindible un cambio en el modelo de gestión cuyos ejes son: la democratización, la transparencia, la eficacia y eficiencia para el logro de una mayor calidad asistencial.

En ese sentido la participación de usuarios y trabajadores es uno de los principios fundamentales de la organización y el funcionamiento de un sistema integrado de salud desde la base hasta la dirección, a nivel local, departamental y central.

La centralización en el diseño de la política sanitaria es una necesidad que debe combinarse con la descentralización de la ejecución, articulando una visión global del sistema integrado.

El cambio central en la gestión no se refiere a un tema burocrático de más o menos gerentes o de sustituir médicos por contadores; se trata de control y participación.

 

Modelo de Financiamiento y Gasto

Se trata de una transformación profunda en el modo de financiamiento con la creación de un Seguro Nacional de Salud cuyos rasgos fundamentales son:

a) El monto a asignar al sector salud y su distribución debe establecerse a partir de las necesidades asistenciales de la población.

b) Los usuarios deben aportar al sistema en función de su ingreso familiar con un mínimo no imponible y ello (incluyendo a los que no aportan pues están debajo del mínimo) les da derecho a la cobertura integral de los servicios de salud.

c) Las empresas públicas y privadas deben aportar al Fondo un financiamiento que será proporcional a la cantidad de trabajadores contratados.

d) El Estado complementará dichos ingresos con un aporte presupuestal.

Como queda claro en estos puntos no existe un aumento de la carga en gasto de salud de la gente, sino simplemente redistribuyendo el pago por cuota mutual en pago por porcentaje de los ingresos de manera de contribuir a la equidad del sistema.

En el caso del Estado además de su aporte regular son necesarias en una primera etapa fuertes inversiones en los Centros de Salud, Policlínicas y Hospitales públicos, para que presten una atención de calidad, tal como se requiere del sector mutual, así como la reincorporación a la estructura de los hospitales cerrados en los últimos años.

e) Las instituciones deben recibir ingresos que les posibilite un adecuado equilibrio entre sus ingresos y los costos de su atención que será proporcional a la población cubierta y adecuado a los riesgos de dicha población. Ello implica que cobraran cuotas diferenciadas por prima de riesgo, según sexo, edad, localización geográfica u otras variables.

Esto contribuirá a la eficiencia del sistema.

f) El Seguro se articulará a la promoción de la estrategia de fortalecimiento del Primer Nivel de Atención u otras que la dirección del sistema de salud defina. Para ello aportará primas de rendimiento que financien actividades con esta finalidad.

Esto contribuirá a la eficiencia del sistema.

g) El seguro aportará a las instituciones un valor por afiliado según cantidad, calidad y estrategias sanitarias, capitalizando dicho valor según la estructura de gastos que emerja de dichos análisis, distribuyéndose dicho valor entre los diferentes niveles asistenciales y dentro de los diferentes recursos con cuentan las instituciones (salarios, insumos, servicios,, etc)

h) Para que el dinero resultante del fondo no se distribuya inequitativamente dentro del sistema es necesario un laudo salarial único para todo el sistema, independientemente de donde se trabaje y un tope de remuneraciones por todo concepto.

i)Los efectores de salud entonces podrán ser públicos o privados, podrán constituir redes de atención o alianzas estratégicas que serán estimuladas para mejorar la calidad de sus servicios y obtener una mayor afluencia de afiliados.

j) El seguro será administrado por una superintendencia de Salud dependiente del MSP. El tema del control financiero, pero sobre todo de la calidad de los servicios es una clave de esta propuesta.

 

Su forma gráfica es:

En síntesis frente a un sistema de financiamiento a la salud inequitativo, ineficiente en la asignación de recursos, con enormes despilfarros de dinero, el Seguro Nacional de Salud se propone una estructura que al mismo tiempo que resuelva la equidad del sistema (por el
aporte en función de ingresos), mejore la eficiencia (por el pago del riesgo y las primas por rendimiento) sin, y esta es la clave de la propuesta sin afectar la equidad y la justicia distributiva. *