María Julia Muñoz anunció que su gestión apuntará a que "el derecho de salud sea un bien social"

El MSP ha partido de una situación que considera inequitativa, con una gestión ineficaz, de baja resolutividad, una calidad de servicios muy heterogénea, que deriva en una insatisfacción del usuario. Una falta de sustentabilidad institucional a mediano y largo plazo debido a una vulnerabilidad en los servicios, tanto públicos como privados. Según Muñoz eso se ha dado por una permisividad de políticas públicas, con falta de reglas claras y un control del Estado insuficiente.

 

Un modelo fragmentado e insuficiente

El Ministerio ha tomado entre algunos indicadores de la crisis, el incumplimiento de la función de rectoría del MSP. Muñoz señaló que hubo un modelo médico céntrico hegemónico, que concibió exclusivamente la problemática de salud sujeta a la suerte de los hospitales o de los sanatorios, «exclusivamente atada a los lugares de internación, con un modelo más que nada asistencialista fragmentado que llevó a la duplicación también en la prestación de servicios». Existe una falta de continuidad entre la atención necesaria requerida y realizada en el primer nivel de atención, en el contacto con el ciudadano o posible enfermo que va a controlarse, y las etapas posteriores en las que se requiere internación u otro tipo de cuidados. Un modelo fragmentado en donde la tecnología y los medicamentos se han incorporado irracionalmente, y que tiene un fuerte sobrepeso del complejo médico industrial. «Hay un modelo de atención que es insuficiente», dijo la Ministra.

Se constató un desequilibrio económico financiero, con un incremento constante del gasto sin buenos resultados. Uruguay tiene casi un 10% del PBI destinado al sector salud, con duplicación de servicios, gastos en los niveles secundarios y terciarios, y muy poca inversión en la promoción y en la prevención.

Muñoz dijo que el lucro ha ingresado en la estructura del gasto en salud, se ha internalizado al mercado y la atención ha sido considerada como una mercancía. Los sucesivos ajustes fiscales han disminuido la inversión del Estado en salud y también han desfinanciado el sector mutual.

 

La herencia

Los estudios recientemente realizados por la División de Economía de la Salud, creada a partir de marzo de 2005, observó que el gasto operativo en salarios y medicamentos comparados en relación al número de usuarios, presenta una gran inequidad en los servicios de salud del Estado en su conjunto con respecto a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.

En el sector público se encontró una estructura de recursos humanos con 19.643 funcionarios de todo el país, revistando para el MSP, 22.450 cargos. Hay más cargos que funcionarios pero también hay más pagos que cargos y funcionarios, hay 24.600 pagos. El 1% de los funcionarios absorbía el 4,5% de la masa salarial, un conjunto de ellos tenía más de 4 pagos, trescientos, 3 y cinco mil, 2 pagos. Veinticuatro salarios superaban el 90% del salario del ministro, que por ley el sueldo de ministro es el tope a los cargos del resto de la administración central. Todos los cargos de particular confianza tenían además compensación por Comisiones de Apoyo, situación que ahora no se da, y casi ningún cargo de dirección en las divisiones, departamentos o en las direcciones de los hospitales ha sido provisto por concurso.

 

Nuevo modelo de atención

El MSP concibe un nuevo modelo basado en la estrategia de la Atención Primaria de Salud(APS), estando a 27 años de la declaración de Alma Ata en la que se señalaba la importancia de la estrategia de Atención Primaria para llevar salud a los pueblos del mundo. Hoy Uruguay es Alma Ata, porque hay cerca de 30 expertos internacionales discutiendo las resoluciones que van a ser elevadas a la Asamblea de la Organización Mundial de la Salud sobre qué modificaciones debe tener el concepto de Atención Primaria en Salud, «en estos momentos en Montevideo».

«Somos conscientes de que se ha concebido la participación social como la participación de los pobres cuando reclaman atención que no tienen. No hemos logrado incorporar la participación del usuario en la vida cotidiana de los pueblos y de los ciudadanos para decir cuál es el modelo de atención que necesitan para mantenerse sanos y para cuando están enfermos. Es necesaria la realización de un nuevo contrato social que involucre a todos los actores sociales, a todos los prestadores de servicios, médicos y no médicos, técnicos en general, pero también los usuarios de las instituciones, el nuevo contrato social debe basarse en valores éticos», señaló Muñoz. Se deben cambiar las prácticas y transferir saberes jerarquizando el equipo de salud. «Uruguay necesita construir un modelo propio, que tenga en cuenta los determinantes sociales, epidemiológicas, que el país posee».

 

Fortalecer la atención en el primer nivel

Significa jerarquizar la atención en las policlínicas, centros de salud, consultorios zonales y las diversas instituciones que integrarán el sistema. Conformar sistemas locales de salud con base territorial, pues a la gente le importa poder satisfacer sus necesidades cerca del lugar donde vive o trabaja. Desarrollar la promoción, prevención, educación y rehabilitación en el primer nivel de atención. Este último aspecto debe ser fortalecido desde los sectores público y privado. Aumentar la capacidad de resolución y de satisfacción en el primer nivel de atención, creando ámbitos de articulación intersectorial, integrando a los equipos, incluyendo dentro de las prestaciones de salud, prestaciones que han estado ajenas a la mayor parte de los servicios integrales que hoy Uruguay tiene. El MSP quiere considerar la salud bucal, ocular y la salud mental como parte integrante del concepto de salud, y como prestaciones integrales de todos los efectores de salud en sus centros.

El primer nivel de atención debe aumentar la cobertura y la satisfacción, «queremos el 100% de satisfacción de los uruguayos asistidos en el sistema de salud, con cobertura, capacidad de resolución y satisfacción en la demanda», señaló la jerarca.

 

Servicios de urgencia  y emergencia

Se buscará el fortalecimiento del segundo y tercer nivel de atención racionalizando los servicios de urgencia y emergencia. Establecer sistemas de referencia y contrarreferencia claros, saber cuando una persona concurre a internarse, lo que le pasó anteriormente y cuando sale de ese lugar, que su médico tratante al recibir la historia médica completa sepa qué le hicieron en el lugar de internación. Según Muñoz la idea es fortalecer la red y promover un sistema nacional de urgencia y emergencia.

 

Política de medicamentos

El objetivo es la accesibilidad, y la racionalidad en la utilización abatiendo costos, apuntando al desarrollo de la investigación y de la producción nacional. El MSP promueve una medicina éticamente sustentable, con reglas de investigación adoptadas por la mayoría de Comités Científicos que avalen el desarrollo de la investigación. Una medicina en que la introducción de tecnología y de productos al mercado esté basada en evidencias, que hayan sido probadas.

 

Política de tecnología en Medicina

Se busca definir las necesidades sociodemográficas y epidemiológicas del Uruguay, elaborando un sistema informático de tecnología médica capaz de tener un monitoreo de los recursos tanto humanos como materiales, indicadores de gestión y control de calidad. Delinear los procedimientos para la renovación y la incorporación de nuevas tecnologías. Definir los mecanismos de complementación y coordinación de la tecnología disponible, optimizando
y mejorando la accesibilidad. Promover la capacitación en la selección y uso de la tecnología médica.

 

El seguro nacional de salud

El equipo del MSP considera que hay que financiar el sistema integrado mediante la reforma tributaria que el Uruguay encara, de manera conjunta con la Dirección General Impositiva. Un seguro nacional de salud que nucleará todo el financiamiento de ese sector, tomando los componentes, tanto de los aportes del Estado, de las empresas públicas y privadas al sector salud, y de los hogares.

El aporte será proporcional al porcentaje de los ingresos de la familia, de manera de devolverle al sistema la equidad que no tiene, y que generalmente plantea grandes problemas.

Esto refiere al cómo se logra un fondo único y obligatorio, al que esta cartera ministerial denomina seguro nacional de salud, como contraparte de financiamiento del sistema nacional integrado de salud, y por el lado del reembolso de ese seguro.

Aparece con fuerza el hecho de hacer un reembolso a instituciones prestadoras en servicios de salud tanto públicas como privadas, en cuanto a todo lo que se refiere a administración de los servicios de salud del Estado e instituciones privadas de acuerdo a las características de la población. Por lo tanto está previsto que tenga primas por riesgo, en dónde aparece contundentemente el tema de la edad, del sexo y otras variables, que se pueden incorporar a él. Por otro lado también el hecho de que el reembolso se haga de acuerdo a metas de prestación, que posea niveles de atención donde se pueda tener un sistema de premios y castigos, vinculado al cambio de modelo de atención.

 

El sector público

En el sector público el MSP ha tratado de redefinir la escala salarial, eliminando las compensaciones de Comisión de Apoyo a los sectores no asistenciales. Se han horizontalizado los programas de médicos de familia que se integraban en una pirámide como tal, pasando a depender de los centros de salud que existen en todos los barrios de Montevideo y en las localidades del Interior del país. Se busca redefinir una escala salarial sobre la base de una pirámide articulada en el salario del director de hospital.

Ha tratado de incluir en el próximo presupuesto el pasaje de las Comisiones de Apoyo que contrataban personas para el nivel asistencial, a la estructura salarial del Ministerio con la idea de que exista luego un desarrollo de la carrera funcional, y concursos para los ascensos. Se titularizarán a los suplentes fijos con más de dos años de antigüedad en el Ministerio, y se ha iniciado un proceso de coordinación entre todos los prestadores de servicios de salud del Estado que ha comenzado en marzo de 2005, a pesar de que la ley que coordina los servicios del Estado existe desde el año 1987.

 

El sector privado

La definición de una paramétrica de ajuste de la cuota mutual acorde con los costos reales del sistema, discutida con las propias instituciones y utilizada de acuerdo a los valores reales de ajuste.

Se han formado comisiones de trabajo especiales para el monitoreo de instituciones que requieren un seguimiento especial desde la política pública. Un cambio en las relaciones de precio del sistema mutual reduciendo progresivamente el precio de los copagos, que deben seguir existiendo como moderadores pero no como recaudadores.

Redefinir el modelo de financiamiento entendiendo que el fondo debe ser único, que los usuarios aporten por ingresos y que a los prestadores se les reembolsa.

El concepto de prestador integral se definirá con transparencia tanto para los usuarios como para los prestatarios, siendo parte del trabajo que le resta por elaborar en el Consejo Consultivo en Salud para los cambios, al MSP. Los actuales prestadores que quieran ser incluidos en el sistema nacional de salud deben de contar con una acreditación previa.

 

La libertad de elección de las mutualistas

Muñoz indicó que el MSP va a estudiar el fenómeno del «corralito DISSE», la jerarca considera que hay una gran fidelidad del uruguayo por su institución. Se establecerá un período al integrarse con libertades de opciones, y posteriormente que la persona ejerció la libertad de opción, debe quedarse, con la salvedad de una razón fundada, por un periodo de 5 o 10 años que se discutirá con las instituciones. Aún el MSP no tiene establecido el período ni los casos. *