Daniel Olesker: "Hay que pasar a un sistema de salud único y equitativo"

 ¿Cuál fue la antesala de la crisis del sistema sanitario?

 En la década del noventa hubo un crecimiento muy deforme, sobre todo del sistema privado; básicamente por la consolidación de un modelo que prioriza lo curativo sobre lo preventivo. Ese período también coincide con el atraso cambiario, que abarató sensiblemente el ingreso de tecnología importada. Ahí se creó un círculo vicioso: ingresaban nuevas tecnologías y se estimulaba su uso para amortizar el costo inicial de la inversión.

 ¿Cuál era la situación en el momento de la inflexión en el año 1999?

 En primer lugar, estaba el problema de la distribución de recursos entre público y privado. En segundo lugar, se encontraba el exceso de gasto del sector privado, en relación a lo que se debería gastar para alcanzar un muy buen nivel de atención. Al iniciarse la crisis, ese gasto sostenido se había mantenido porque la población tenía recursos suficientes para pagar servicios de salud con cuotas crecientes  una familia tipo que a principios del noventa gastaba entre un 8 y un 10% de sus ingresos en salud, a fines de la década gastaba entre un 15 y un 20%  y porque el empleo estaba creciendo, lo que significaba mayores ingresos por Disse, entonces lo deficitario del sistema lo cubría la seguridad social.

 ¿De qué forma se empieza a sentir la crisis en el sistema?

 A partir del 2001, y sobre todo en el 2002, con la caída del empleo, se pierden doscientos mil afiliados aproximadamente. Según mis cifras, eso representó una pérdida del ingreso de alrededor de 150 millones de dólares. Pero esa cifra no se perdió del todo, ya que 50 millones se trasladaron a los trabajadores mediante la congelación del salario, por lo que la pérdida real fue de unos 100 millones. Por otro lado, estaba el sector público, con un presupuesto que venía en caída y además la devaluación afectó el costo de los insumos, medicamentos y tecnología. Lo que entró en crisis no fue el sistema sino la capacidad de mantener ese sistema de salud.

 ¿Qué es necesario atender primero para salir de la crisis?

 Primero está el tema de la financiación. Para el que creo que debería crearse un sistema de financiamiento único, un seguro nacional de salud. Es un sistema de «bolsa única», donde el Estado aporta todo el dinero que está dispuesto presupuestalmente para la salud, y los hogares aportan una parte de sus ingresos. Hay sistemas donde las empresas realizan un aporte patronal por sus trabajadores. En las bolsas de la mayor parte del mundo, el Estado aporta un 60% y los hogares un 40%. Lo que haríamos sería cambiar la modalidad de financiamiento; la gente dejaría de pagar una cuota para aportar por ingresos, y el Estado, en vez de destinar recursos para cada unidad ejecutora, lo destinaría todo a un fondo común. Se podría partir de los mil millones de dólares que hoy andan en danza, es decir, la suma del ingreso del mutualismo y de Salud Pública. Pero también es necesario controlar el gasto. Cuando se le paga a las unidades ejecutoras de salud, no se pagan igual por todos los afiliados: a los jóvenes menos, a los viejos más; y si hay políticas preventivas, se da un plus. Entonces, de alguna manera se genera una política de salud diferente, se incentiva la medicina preventiva y se cubre el riesgo. Se gana en equidad y en eficiencia.

 ¿El nuevo sistema debe ser público o privado?

 Yo creo que debe ser mixto. El Uruguay tiene una estructura en el sistema mutual y en el sector público que ameritan que ambas continúen en este nuevo sistema. Bajo qué formas jurídicas no lo sé, eso habrá que estudiarlo.

 ¿Qué otras medidas ayudarían a cambiar la situación?

 Hay que cambiar el modelo de atención. Desde este modelo se puede hacer mucho en ese sentido. Es lo que se llama «captar el gasto»: al administrar el dinero, tengo la capacidad de incidir en las decisiones; de alguna manera, las instituciones tienen que adecuar sus estructuras a esa paramétrica de precios porque de otra forma se funden. También es fundamental regular los insumos médicos, tecnológicos y medicamentos, para que no se transformen en la variable de ajuste.

 ¿Cuánto tiempo insumiría implementar este nuevo sistema?

 Los tres niveles implican tiempos de implementación diferentes. En el nivel financiero sólo hay que cambiar la institucionalidad, por lo que me parece que es el de más rápida implementación, que estimo en unos seis meses. El cambio del modelo implica un lado institucional y otro cultural. Se pueden hacer redes de atención. Quizás, mientras se consolida, haya que tomar alguna medida para que la gente permanezca donde se está atendiendo por algún tiempo, para evitar superpoblación en algunas instituciones y despoblación en otras. En este punto hay que cambiar la logística de inducir al médico al gasto, pero también hay una cultura del paciente: si una persona va al médico y no le receta nada, seguramente se sienta mal atendida. Por lo complejo, la implementación es más larga. El tercer nivel, el de la regulación de tecnología y medicamentos, es de un tenor más político, porque estamos regulando a sectores empresariales muy poderosos. Me es difícil estimar tiempos en este punto. Pero lo importante es pasar de un sistema fragmentado y en crisis, a un sistema único y equitativo. *