Cirugía de estenosis carotídea en el adulto mayor. Parte 2

Cuidado perioperatorio y anestesia

Es fundamental realizar una evaluación multidimensional en este grupo etario para la toma de decisiones. En este sentido, se cuenta con un recurso adaptado a las necesidades de los adultos mayores que es conocido con el nombre de Valoración Geriátrica Integral (VGI). Actualmente, la valoración cuantitativa del riesgo operatorio se basa en la utilización de índices específicos para este grupo etario que incluyen los aspectos más relevantes de la VGI. Una vez valorado el riesgo operatorio hay que considerar ciertos aspectos que mejoran los resultados intra y post operatorios, tales como los que aparecen a continuación:

• Profilaxis antibiótica : Aunque no se recomienda en forma rutinaria para todos los procedimientos percutáneos, la profilaxis con antibióticos aplicada antes de la implantación de un stent de la arteria carótida es una práctica habitual.
• Tratamiento antiplaquetario : En función del procedimiento aplicado, se aconseja el uso de doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. El tiempo de la combinación se adecua a cada caso individual, mientras que el ácido acetilsalicílico debe mantenerse de por vida.
• Anestesia general : Tiene la ventaja de un mejor control de la vía aérea y mayor comodidad para la persona cuando se trata de cirugías prolongadas. La protección cerebral, tras la aplicación de la oximetría cerebral percutánea, proporciona una garantía al evitar mayor número de accidentes cerebrovasculares a los 30 días de haberse realizado la intervención.

Complicaciones postoperatorias

Se puede afirmar que, luego de las intervenciones quirúrgicas, las complicaciones suelen ocurrir en las primeras 48 horas; las más frecuentes son las neurológicas y cardiovasculares (CV).

Neurológicas: Es habitual que se produzcan por la embolización distal durante y después de la intervención quirúrgica de la arteria carótida. En general, los de edad avanzada y los individuos con arcos aórticos calcificados complejos o lesiones carotídeas complejas suelen tener mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas y malos resultados posteriores. En este marco, se detectaron nuevas lesiones cerebrales isquémicas ipsolaterales -mediante Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de cráneo- en el 32,8% de los pacientes; se encuentran asociadas a un aumento de la edad, hipertensión y al incremento de la longitud de la lesión -así como a su excentricidad-. Por otro lado, las lesiones cerebrales isquémicas contralaterales fueron encontradas en el 25% y se vincularon a la edad y estenosis mayor del 50% de la arteria carótida contralateral. Sin embargo, solamente el 5% de las personas con lesiones en la RMN de cráneo desarrolló un déficit neurológico clínico.
Existen determinados factores de riesgo para complicaciones neurológicas:

• Edad: A partir de los 80 años hay un riesgo significativamente mayor de accidente cerebrovascular y de muerte durante los 30 días posteriores del episodio, si se compara con las personas más jóvenes. Esto ocurre ante una mayor incidencia de factores desfavorables de la anatomía arterial que incrementan la dificultad técnica del procedimiento quirúrgico y a un riesgo superior de estenosis residual post procedimiento debido a la calcificación recipiente subyacente.
• Morfología de la placa carotídea: La placa ulcerada, el grado de estenosis carotídea y las lesiones carotídeas más largas son los aspectos de la enfermedad carotídea relacionadas con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.
• Otros factores de riesgo: Presencia de estenosis aórtica, diabetes mellitus con mal control glucémico, insuficiencia renal crónica y cirugía de emergencia.

Para minimizar estos riesgos se deben aplicar algunas estrategias durante y después del procedimiento vascular: selección adecuada del paciente, tratamiento perioperatorio con aspirina y clopidogrel -terapia antiplaquetaria dual- y anticoagulación intraoperatoria óptima.

Cardiovasculares: La bradicardia puede generarse ante la activación de los barorreceptores y, luego, conducir a la hipotensión. La reacción suele ser transitoria y ocurre hasta en el 68% de los pacientes.

Otras complicaciones: En este punto, sobresalen la trombosis y la reestenosis. Algunos casos de reestenosis de la carótida pueden estar relacionados con el tratamiento antiplaquetario inadecuado o interrumpido. Más allá de los 30 días, la reestenosis posterior a la revascularización carotídea se debe, principalmente, a la hiperplasia neointimal; las tasas de reestenosis, a los dos años, son similares para la colocación de stent de la arteria carótida en comparación con la endarterectomía carotídea. El sexo femenino, la diabetes y la dislipidemia son predictores independientes de reestenosis u oclusión después de los dos procedimientos.
En la lista de complicaciones también se deben agregar las siguientes: infarto de miocardio, insuficiencia renal, problemas relacionados con el acceso -hematoma, sangrado, formación de pseudoaneurisma y embolización a las extremidades inferiores-.

Evolución

Una vez efectuada la cirugía de la arteria carotídea, y sin que aparezcan complicaciones, las personas suelen ser dadas de alta en uno o dos días. Posteriormente, hay que tener en cuenta la vigilancia dúplex: se trata de la ecografía dúplex que debe repetirse de tres a seis semanas después de la intervención quirúrgica con el fin de establecer una nueva línea de base para futuras comparaciones. Se continúa con la vigilancia a los seis meses y luego anualmente; también hay que considerar que a veces son necesarios intervalos más frecuentes en el caso de que se observe una estenosis contralateral.

Recomendaciones

Es fundamental tomar en cuenta una serie de consideraciones cuando se trata de cirugía de estenosis carotídea en el adulto mayor:

• Plantear los procedimientos quirúrgicos en los casos en que la estenosis carotídea sea superior al 70%.
• Para las personas con estenosis carotídea bilateral severa se sugiere un enfoque por etapas y no un procedimiento simultáneo sobre la arteria carótida.
• Es fundamental planificar la cirugía para evitar los riesgos de una intervención de urgencia, ya que en este tipo de casos no se puede realizar un tratamiento preoperatorio oportuno.
• Es necesario efectuar una valoración multidimensional -VGI-.
• Se tiene llevar a cabo una valoración cardiológica preoperatoria exhaustiva. Para esto, se recomienda la práctica de un ecocardiograma preoperatorio de forma rutinaria con el propósito de descartar la existencia de una cardiopatía isquémica.
• Valorar el riesgo quirúrgico con escalas que incluyan aspectos de la VGI.
• En primera instancia, recurrir a la endarterectomía carotídea y, luego, optar por la colocación de un stent carotideo en determinados casos seleccionados.
• Después de la cirugía, la persona debe permanecer internada, por lo menos, durante 48 horas para valorar la posibilidad de complicaciones y continuar con un control clínico que durará, como mínimo, un año.
• En todo momento, hacer hincapié en la aplicación de medidas preventivas: control oportuno y adecuado de los factores de riesgo vascular -hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, tabaquismo obesidad y sedentarismo.

Ante cualquier consulta relacionada con los temas explicados en estas dos ediciones sobre cirugía de estenosis carotídea en el adulto mayor, SUAT te aconseja recurrir al médico para evacuar todas las dudas.

Dr. Oscar López
Médico de SUAT