Ya se detectaron varios niños con sobredosis de vitamina D

Las autoridades del Hospital Saint Blois emitieron, días atrás, un comunicado en el que exhortaba a los padres de aquellos niños a los que se les recetó el medicamento Mulsiferol 600.000 UI/ 10ml (vitamina D3 o Colecalciferol), llamar al centro de atención telefónica SAME 105, de ASSE.

Lo anterior porque el medicamento era una dosis para adultos, lo que podría causar problemas a la salud si era aplicado en niños.

Después del llamado, 198 familias se comunicaron -hasta ayer en la tarde- con el hospital, afirmando haber sido afectados por el error.

Según el informe del Saint Blois, emitido a las 13:30 horas de este 29 de junio, de los 198 niños afectados, 42 están siendo controlados de forma ambulatoria y se detectaron tres casos de hipercalciemia, o sea sobredosis de vitamina D.

Síntomas de la hipervitaminosis D

La hipervitaminosis D es un efecto de tomar dosis muy altas de vitamina D, lo que causa una sobredosis. Es extremadamente raro que alguien necesite más de 2,000 UI (unidades del nutriente) de vitamina D al día.

En la mayoría de los casos, la toxicidad con la vitamina D se produce sólo con dosis por encima de 10,000 UI por día.

Síntomas:

• Estreñimiento
• Disminución del apetito (anorexia)
• Deshidratación
• Fatiga
• Micción frecuente
• Irritabilidad
• Debilidad muscular
• Vómitos
• Sed excesiva (polidipsia)
• Hipertensión
• Eliminar grandes cantidades de orina (poliuria)

Comunicado oficial de ASSE

La Dirección del Hospital General Saint Bois, informó que están identificados el 100% de los niños a los cuales, por error, se dispensó el fármaco Mulsiferol 600.000 UI/ 10 ml, con dosis de vitamina D más altas de lo habitual. Ninguno de los casos citados reviste gravedad, señalaron las autoridades del nosocomio, quienes además indicando que se están adoptando todas las medidas necesarias para el control de este evento adverso.

Así fue informado en el día de la fecha, en conferencia de prensa a cargo del Director General del Centro Hospitalario del Norte, Dr. Eduardo Ferrazzini, la Directora del Hospital General Saint Bois, Dra. Valeria Lavié, y el Referente del Programa Niñez de ASSE, Dr. Ignacio Ascione; en instancia que contó asimismo con la participación de la Directora de la Región Sur de ASSE, Dra. Virginia Longo.

«Este evento adverso se remite solamente a la farmacia del Hospital General Saint Bois. Hemos podido identificar el 100% de los casos, gracias al sistema webfarma. Aún no hemos podido contactar a todos, pero se han conformado equipos de trabajo, que están llegando a territorio, al domicilio de estos pacientes, para comunicar la situación y llevarlos a un centro hospitalario de tercer nivel, para realizarle los estudios pertinentes. Concretamente, están funcionando Policlínicas de referencia en el Pereira Rossell, para atender el 100% de estos casos, realizar la paraclínica y la ecografía renal», afirmó la Dra. Valeria Lavié.

En tanto, el Dr. Ascione, expresó: «Queremos transmitir tranquilidad a la población, ya que inmediatamente detectada esta situación, se logró conformar un equipo, multidisciplinario, con un componente central hospitalario, también de atención primaria y el SAME 105.

«Están identificados el total de los niños a los que se dispensaron esas recetas, por el sistema de registro de farmacia. Por lo tanto, tenemos el universo total de los niños que pueden estar de alguna manera implicados. No todos están con una sobredosis o un problema derivado de la administración. Al día de hoy, tenemos diez casos que están siendo controlados, ninguno de gravedad», sostuvo.

«A nivel internacional, cuando pasa este tipo de acontecimientos, no implican riesgo vital, pero sí tenemos que realizar controles muy estrictos. El dispositivo, básicamente, es generar un flujograma de procesos, en donde se identifican los niños: los que no tienen síntomas, se van a controlar a la Policlínica que definimos, que se llama de referencia; en tanto los niños que tienen síntomas, van a ser atendidos en las Emergencias, donde ya está especificado el protocolo en cuanto a qué exámenes se van a pedir, y de acuerdo a los resultados, se hará el tratamiento correspondiente», explicitó el Referente de Niñez.

«Es decir, que las acciones no sólo implican el contacto y en qué condición está el niño actualmente, sino el seguimiento, que ya está estipulado, donde hubo un consenso entre las clínicas pediátricas, el Hospital Pereira Rossell, toxicología y ASSE», dijo.

Medidas inmediatas tendientes al control de la situación – Protocolo de acción

El Director del Centro Hospitalario, informó que los niños «recibieron una dosis de vitamina D algo más alta de lo habitual, como consecuencia de una presentación farmacológica que tiene una mayor concentración».

«La situación fue detectada por nuestros propios servicios, por Pediatría de nuestro Hospital, y a partir de allí, se realizó la comunicación con la Dirección del Hospital, el mismo día lunes (26 de junio), y se disparan una serie de medidas inmediatas tendientes al control de la situación».

«Algunas de estas medidas, que se adoptaron simultáneamente, consistieron en el secuestro de esta presentación de mayor concentración de vitamina D, su confinamiento en un área específica de la farmacia, la prohibición de su dispensación a pacientes pediátricos, la comunicación de la situación tanto a los servicios policlínicos pediátricos nuestros como de la Red de Atención Primaria Metropolitana, y servicios de Medicina Familiar y Comunitaria», explicó Ferrazzini.

«Detectada la situación, el paso inmediato fue tomar de nuestros registros de la farmacia, la totalidad de casos eventuales a los que se hubiese dispensado esta presentación farmacológica de mayor concentración de vitamina D, con el propósito de establecer un contacto inmediato desde el Hospital, conocer la situación de los niños, prevenir que no siga su consumo y eventualmente convocarlos a control».

«Esta serie de medidas, se acompañan a su vez, de un protocolo de actuación que se estableció a nivel de ASSE, que implica la coordinación con otras Unidades Ejecutoras, la Red Metropolitana, el SAME 105 y Centro Hospitalario Pereira Rossell, para complementar con visitas domiciliarias a la totalidad de estos niños y eventualmente derivarlos a control según las situaciones clínicas que se presenten».

«Como corresponde a todas estas circunstancias, también se dispuso por parte de la Dirección General, la correspondiente investigación administrativa del caso, y a su vez, paralelamente, la investigación desde el punto de vista del Comité de Seguridad del Paciente (COSEPA), a los efectos de establecer todas las circunstancias o del entorno, que habitualmente es multifactorial cuando se dan estos eventos adversos, y que pudieron haber operado facilitando o propiciando que se generase este episodio», señaló.