Cirugía de estenosis carotídea en el adulto mayor. Parte 1

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbimortalidad en los países industrializados al significar más del 45% de todos los fallecimientos ocurridos después de los 65 años. Además, se presentan como la segunda causa de deterioro funcional y pérdida de independencia, y constituyen un factor de riesgo importante para el desarrollo a corto o mediano plazo de deterioro cognitivo y demencia. A nivel mundial, la mayor parte de la investigación cardiovascular se centra en la población adulta de mediana edad, por lo que es escasa la representación del colectivo de ancianos en los estudios realizados hasta la fecha; aún más insuficientes son los estudios diseñados específicamente para este grupo etario. Sin embargo, el aumento pronosticado para los adultos mayores en los próximos años, principalmente para el grupo de entre 70 y 80 años, implica la necesidad de adaptación de los servicios socio sanitarios y de las estrategias terapéuticas, así como de enfatizar la promoción de medidas preventivas en el anciano con el fin de aumentar su supervivencia y calidad de vida.

 

Conceptos básicos

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países desarrollados; dentro de éstas, la enfermedad cerebro vascular (ECV) ocupa el tercer lugar y, probablemente, se trate de la causa más importante de discapacidad a largo plazo. En los países industrializados, la ECV es responsable del 10 al 12% de todas las muertes: de esto se desprende que el 88% sucede en mayores de 65 años, y que la mortalidad es más elevada en las mujeres. Además, su incidencia aumenta exponencialmente con la edad.

En cuanto a la estenosis carotídea (EC) , ésta actúa como un importante factor de riesgo para la ECV. Las estenosis graves asintomáticas en ancianos son frecuentes, llegando al 25% de estos casos a estenosar entre el 60 y 89% de la luz arterial. La estenosis de la arteria carótida interna produce del 15 al 20% de los ataques isquémicos cerebrales, mientras que la tasa de mortalidad se encuentre entre el 15 y el 35% con el primer ataque y se eleva hasta 65% para los accidentes cerebrovasculares subsiguientes. La principal causa de EC es la presencia de aterosclerosis, una enfermedad progresiva que destruye la anatomía normal de la pared arterial y al final de la evolución se produce engrosamiento y fibrosis, lo cual conduce a un estrechamiento que evoluciona paulatinamente hacia una oclusión de la luz arterial.
La prevalencia de la enfermedad carotídea aterosclerótica aumenta con la edad y la presencia de factores de riesgo -como la hipertensión arterial sistólica, el hábito de fumar, la diabetes mellitus y la hipercolesterolemia-. A través de estudios realizados recientemente, se comprobó que el control adecuado de los factores de riesgo constituye un eslabón primordial en la prevención de accidentes vasculares encefálicos.
Continuando con los conceptos, se debe tener en cuenta que las arterias carótidas son las que suministran gran parte de la sangre hacia el cerebro. El primer signo de una estenosis aterosclerótica avanzada es a menudo un soplo arterial en el cuello que ocurre cuando se compromete casi el 50% del diámetro original de la luz arterial; sin embargo, los síntomas suelen aparecer recién cuando el diámetro del vaso se estrecha en el 80%. Algunos de los síntomas son la pérdida brusca y fugaz de la visión y/o de la fuerza de un hemicuerpo o hasta la instalación de un signo deficitario motor completo -denominado hemiplejia-. Se puede afirmar que la EC aparece tardíamente en el curso de la aterosclerosis y, frecuentemente, su aparente rápida progresión es el final de un largo proceso de la enfermedad. En estudios anatomopatológicos se han observado daños importantes de la pared vascular en personas que se mantuvieron asintomáticas; la lesión estenótica carotídea asintomática está dada por una placa de ateroma en la arteria carótida interna que no ha producido síntomas oculares o hemisféricos. La progresión de la placa de ateroma o la ulceración puede conducir a un ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular debido a embolización arterial o trombosis o, en forma menos habitual, a compromiso hemodinámico.

Exámenes paraclínicos

La enfermedad aterosclerótica de la bifurcación carotídea es un factor bien establecido en la causa del accidente cerebrovascular isquémico y por su proximidad, a pocos centímetros de la piel, puede ser valorada por ultrasonografía Doppler de alta resolución; cuenta con alta fiabilidad y permite definir la estenosis carotídea en porcentajes -el 70% es el límite para tomar decisiones quirúrgicas-.

Alternativas terapéuticas

Entre las opciones terapéuticas para la enfermedad oclusiva de la carótida se incluyen las siguientes: tratamiento médico, endarterectomía carotídea y angioplastia carotídea, y la colocación de stents.

El tratamiento médico con antiagregantes plaquetarios ha incidido en el curso de la enfermedad cerebrovascular extracraneal y en la prevención de ictus isquémico. La revascularización carotídea se presenta como otra alternativa terapéutica, aunque controvertida en caso de pacientes asintomáticos.
Por otro lado, hay algunos aspectos del evento arterial que influyen, más allá de la estenosis, en la selección del candidato quirúrgico ideal: la estenosis intracraneal, la estenosis carotídea crítica, los trombos intramurales carotídeos y la ulceración de la placa. En los últimos años, la cirugía carotídea se ha convertido en un procedimiento quirúrgico habitual; la tromboendarterectomía carotídea es el tratamiento de elección para las estenosis carotídeas sintomáticas y asintomáticas de alto grado. Los resultados a mediano y largo plazo avalan la endarterectomía carotídea como la técnica quirúrgica de excelencia al demostrar elevados niveles de seguridad. El beneficio en la prevención de ictus obtenido con esta técnica quirúrgica está inversamente relacionado con la tasa de mortalidad y morbilidad neurológica; está demostrado que surgen mayores beneficios con el tratamiento quirúrgico en comparación con el médico. La disminución del riesgo de ictus, a los dos años de realizada la intervención quirúrgica, para personas con estenosis del 70 al 79% es del 12%, para los de 80 a 89% de estenosis es del 18%, mientras que las que presentan entre 90 y 99% la disminución del riesgo es del 26%. Es así que se pudo constatar que la cirugía carotídea aporta un gran beneficio para los grados de estenosis de entre el 70 y 99%, y beneficios moderados para los de 50 a 69%; sin embargo, es escasamente útil en los individuos con estenosis cercanas a la oclusión. En este punto, cabe considerar que el 45% de las personas con ictus presentan una estenosis accesible quirúrgicamente.
La endarterectomía carotídea es una técnica segura y eficaz para el tratamiento de la estenosis carotídea extracraneal en los ancianos, presentando la misma morbimortalidad perioperatoria que en los jóvenes. La edad no debe modificar la actitud terapéutica; igualmente, en los adultos mayores se debe realizar un exhaustivo estudio cardiológico antes de la intervención.
El tratamiento clásico de la estenosis carotídea ha sido la endarterectomía; sin embargo, en los últimos años ha surgido una nueva alternativa terapéutica endovascular por punción percutánea -en ocasiones mediante un abordaje transcervical bajo anestesia local- que es conocida como la angioplastia carotídea con implante de stent. Esta técnica se está implementando como una alternativa a la endarterectomía carotídea para el tratamiento de la estenosis carotídea extracraneal severa en los ancianos, bajo la premisa de que la edad avanzada incrementa el riesgo, las complicaciones y, por lo tanto, la morbimortalidad y el coste de la cirugía. Los stents liberadores de fármacos son ampliamente utilizados para la enfermedad arterial coronaria. En tanto, en los últimos tiempos han surgido diversas publicaciones que cuestionan las ventajas del stent sobre la endarterectomía carotídea en adultos mayores por las dificultades que suponen ciertas características anatómicas del arco aórtico de estas personas para el acceso de guías y catéteres. Las tasas de ictus y mortalidad peroperatorios son más elevadas en el anciano tratado con stent que en comparación con los jóvenes. Al mismo tiempo, se aclara que en los individuos con estenosis carotídea bilateral severa es preferible un abordaje por etapas en lugar de la intervención de ambas arterias carótidas simultáneas.

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Dr. Oscar López
Médico de SUAT

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