"El Estado va a subsidiar la reforma de la salud con 800.000.000 de dólares"

-¿Entra esta semana al plenario de Diputados el proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud, luego de aprobado por el Senado y de pasar por las comisiones de Salud y Hacienda de la Cámara baja?

-Entra pasado mañana, miércoles 6 de noviembre. Se votó en la Comisión de Salud a fines de la semana anterior.

-¿Cómo fue esa votación?

-Bueno, salió con votos del oficialismo, de la mayoría. La oposición votó negativamente.

-El proyecto que salió del Ejecutivo, pasó por el Senado y por las comisiones de Diputados, ¿llega al plenario con modificaciones de relevancia?

-Hubo algunas modificaciones, sí, no de fondo, sino con respecto a algunos temas que hay que corregir, sobre todo desde el punto de vista interpretativo, para que el proyecto no tenga fisuras de ninguna índole.

-Para que la gente entienda mejor algunas cosas: algo que se discutió bastante fue el famoso aporte de los trabajadores del 6%, con deducciones que alcanzaban sólo a quienes tuviesen hijos menores de 18 años o discapacitados mayores a su cargo. ¿Qué pasó con ese punto?

-Ese porcentaje se modificó. El aporte del trabajador, inicialmente, por el sistema de Disse, era del 3%. Al integrarse al seguro de salud y beneficiarse con los derechos que el nuevo sistema le ofrece, se modifica ese porcentaje para los trabajadores con hijos mayores de 18 años, que a partir de la aprobación de la ley se incorporan al sistema con derecho a la asistencia, llevándolo al 6%. Pero se contempló la situación de aquellos trabajadores que no tenían hijos menores de 18 años y que inicialmente iban a pagar el mismo aporte, corrigiendo el porcentaje a un 4,5%. En definitiva, los trabajadores van a tener tres escalas de aportes: quienes ganen por debajo del tope establecido, aportarán 3%; los que estén por encima de ese tope pero no tengan hijos menores a cargo aportarán 4,5%; y finalmente, aquellos que tengan hijos menores de 18 años, o discapacitados mayores de edad, o hijos de concubinos, que también van a integrar el sistema, aportarán 6%.

-Ahora bien, desde el punto de vista de la financiación de toda la reforma, ¿esta modificación mantiene el equilibrio pensado inicialmente?

-Se lo explico con la mayor claridad posible. Este nuevo modelo de aporte significó que la cifra inicial de subsidio del Estado para esta primera etapa de la reforma, establecida en 72.000.000 de dólares ­aproximadamente 20.000.000 para la inclusión de los funcionarios públicos y 50.000.000 para la inclusión de los menores de 18 años­, debiera aumentarse en 26.000.000 de dólares. Estamos hablando entonces de que, en la primera etapa, el Estado subsidia al sistema en cerca de 100.000.000 de dólares. Este subsidio del Estado, que es absolutamente necesario y hay que aclararlo, es en función de que, como estamos creando un seguro, ese seguro es el que va a empezar a resolver el problema de la inequidad que el sistema tiene hoy. Esa inequidad está dada porque los gastos en salud en el país están mal distribuidos; en el sistema público llegan a la tercera parte de lo que llega al sistema privado. Ese era uno de los elementos que nosotros teníamos que corregir con esta reforma. Y lo hicimos a punto de partida de esta solución, que es un seguro de un fondo único y obligatorio. Ese fondo será, en definitiva, el que pagará, en forma igualitaria a los usuarios tanto del sector público como del privado, la misma cantidad, llamada «cuota salud». Pero con la diferencia de que los riesgos que significan edad y sexo van a ser contemplados en esa cuota, que será diferencial, por ejemplo para aquellos sectores etarios de adultos mayores, cuya atención generará una cuota, a pagar a los prestadores de salud, de hasta 2.200 pesos mensuales. No olvidemos que la cuota mutual hoy es de alrededor de 1.000 pesos. Para los recién nacidos y hasta los dos años, será de aproximadamente 1.800 pesos. Luego está la cuota promedial de 450 pesos para aquellos ciudadanos en actividad, de entre 20 y 40 años. Es decir, el aporte de los trabajadores públicos y privados, sumado al de las empresas públicas y privadas que también aportarán al fondo, hace que igual sea insuficiente para pagar esa «cuota salud». La diferencia la pone el Estado. Hay un subsidio estatal muy, muy importante, en esta primera etapa, de cerca de 100.000.000 de dólares.

-¿La idea es que ese subsidio, por el propio desarrollo de la reforma, llegue un momento en que no sea necesario? ¿O será permanente?

-No, no. Siempre vamos a necesitar ese subsidio. La capacidad contributiva va a estar siempre limitada. No vamos a ir a un sistema, a un seguro donde, en definitiva, lo financien absolutamente los usuarios. Es por razones de política social, del interés que el gobierno tiene de contemplar permanentemente la situación de la población. Eso significa… a ver, ¿por qué el gradualismo y la progresividad que tiene esta reforma? Porque en esta primera etapa entran al seguro solamente un millón y medio de personas. Al seguro, no al sistema, porque el sistema es otra cosa, es la integración de los subsistemas público y privado, complementando servicios, coordinando para brindar una asistencia que sea universal, para el 100% de los uruguayos, con la característica de la integralidad. Los prestadores de asistencia tienen que darla integralmente. Se acabaron las asistencias parciales, aquello de que, bueno, quien tuviera determinado dinero podía comprar determinada cantidad de salud. Al sistema, a partir de ahora, van todos los uruguayos. En el seguro va a estar, por ahora, sólo una parte de ellos. El objetivo final es que ahí también estén todos. Es por eso que en el proyecto de ley hay una escala de integración de los colectivos.

-¿De qué plazos estamos hablando para llegar a ese objetivo final?

-El proyecto de ley determina que el ingreso de los cónyuges, que es la segunda parte, va en escala hasta 2013. Los profesionales van a estar al 2011. Eso está establecido. Pero hay un sector grande de la población, que es el resto de los pasivos. En este momento, los pasivos que están dentro del sistema son los que perciben menos de 4.200 pesos: unas 150.000 personas. Los que están por encima de ese tope entrarán también, en su momento, aún no determinado. Y no lo está, precisamente, porque se necesitan recursos del Estado muy importantes. Para que entre ese resto de pasivos hace falta alrededor de 300.000.000 de dólares más. Si uno calcula que para que entren los cónyuges está calculado que se necesitan 120.000.000 de dólares, y para que entre el resto ­digamos, los cuentapropistas, los que tienen renta de capital, etcétera­ se necesita alrededor de 50.000.000 de dólares más… Esto significa que cuando el proyecto, definitivamente, esté terminado y al sistema y al seguro estén integrados los 3.500.000 uruguayos, el Estado va a tener que subsidiar unos 800.000.000 de dólares. Eso se ha determinado a los efectos… ¿de qué? Mire, a este Estado, que está avanzando, que está teniendo una regulación de una política económica y financiera fruto de una situación externa muy favorable, se le está criticando por un supuesto exceso de los gastos, y no se dice que esos gastos van a políticas sociales. Cuando decimos que los gastos sociales en educación apuntan a llegar a invertir el 4,5% del PBI, y cuando decimos que en materia de salud queremos que el subsidio del Estado llegue a todo el mundo, bueno, eso a nosotros nos da tranquilidad. Por eso es necesaria una política económica como la que se está desarrollando, de control, de equilibrios. Pero eso no significa ­contestando a las críticas de la oposición- que estemos excedidos en el gasto público y no estemos previendo una especie de colchón a futuro, por las dudas de que el país entre en una situación de dificultades. El tema es que la política que el gobie
rno ha establecido en materia social, y que significa redistribución, dice que ese dinero es para educación y salud. Al término de este proceso, cuando en el seguro de salud estén todos los uruguayos, el país estará en condiciones de subsidiar el nuevo sistema. Por supuesto, insisto, esto es un seguro, como el del automóvil, el de accidentes, donde hay un aporte del usuario, del que recibe el servicio. Este no es un sistema estatal único donde el Estado banca todo. Son muy pocos los países donde se hace eso. Mire, en estos días se reunió el Parlatino en Montevideo; y hubo una reunión de la Comisión de Salud y se analizó allí las reformas de salud en el mundo. Ese debate nos ratificó lo que ya sabíamos, o suponíamos: en materia de salud, en este momento hay reformas por todos lados y todas van más o menos en la misma dirección. Reformas que buscan la universalidad, la integralidad y la equidad. En todos lados el usuario aporta, y por otro lado aporta el Estado.

 

«Estamos fortaleciendo  el sector público»

-A fin de que el lector entienda mejor algunas cosas que se han dicho, le planteo otro aspecto. Su colega, compañero de bancada de la mayoría y amigo, Alvaro Vega, hizo un cuestionamiento al proyecto de esta reforma: a su juicio, debido a que Salud Pública no está todavía en condiciones de competir con el sector privado, y la mayoría de la gente va a volcarse a las mutualistas nuevamente, se produciría una enorme transferencia de dinero del sector público al privado. Él hubiese preferido mejorar antes los servicios públicos. ¿Usted comparte o discrepa con esa opinión?

-Con mi amigo y colega Vega hemos discutido muchísimo estos aspectos. En muchas cosas hemos coincidido y en otras no. Tenemos visiones diferentes. Es cierto: en una primera etapa puede haber ­y va a haber- un trasiego del sector público al privado en la opción que se le plantea al ciudadano. Ese trasiego va a existir en función de dos cosas: primero, porque no nos olvidemos que después de la crisis de 2000 hubo un trasiego inverso, del sector privado al público, porque muchos no podía pagar la cuota; hubo un sector público que absorbió a una cantidad de gente, en algunos casos hasta por razones de mala gestión, porque no le correspondía asistirla. Eso hizo que el sistema público crujiera, estuviese al borde del colapso. Pero hubo otra cosa: los presupuestos que venían de gobiernos anteriores, sistemática y porcentualmente venían disminuyendo; al aumentar el número de usuarios y disminuir los recursos, hizo que por año se invierta 250 dólares por usuario en el sector público, mientras que el sector privado invertía 750. ¿Pero qué es lo que decimos cuando implantamos este sistema de integralidad, que sin ninguna duda empieza con asimetrías entre lo público y privado? Que ya estamos trabajando intensamente en esas asimetrías y en el fortalecimiento del sector público. No olvidemos que el presupuesto quinquenal que teníamos nos daba 180.000.000 de dólares; y el presupuesto quinquenal vigente, más las rendiciones de cuentas, llevaron esa cifra a 320.000.000 de dólares. Tampoco olvidemos que hubo un 300% de aumento presupuestal para inversiones en infraestructura en Salud Pública. Y hubo 61.000.000 de dólares para equiparación de los sueldos entre el sector público y el privado. Estamos en una etapa de fortalecimiento de lo público. Lo voy a ejemplificar: estamos por inaugurar el hospital Saint Bois, que estaba prácticamente fuera de uso, que va a ser el centro hospitalario del Oeste de Montevideo y tendrá, además, un Centro de Oftalmología de primera generación, referente para todo el país. Y vamos a poner en marcha el hospital Español, que era privado y hoy está en manos del Estado. Por otra parte, ya está implementado, coordinado con las intendencias y las instituciones privadas, en muchos lugares del país, ese primer nivel de asistencia que es la característica que queremos darle al nuevo sistema. O sea, no empezamos de cero. No existe la simetría deseable, pero estamos avanzando y lo vamos a hacer mucho más, por otra cosa: el punto de vista financiero. Si tenemos más recursos, pero vamos a tener menos usuarios, eso significará un alivio, la posibilidad de hacer más cosas. Es cierto que se transferirán recursos al sector privado; pero también lo es que cuando empezamos a regular los números de lo que vamos a gastar en salud pública y vamos a gastar en el sector privado, la cosa se está equiparando. Aquellos 250 dólares anuales por usuario en Salud Pública ya están en 570; la diferencia cada vez va a ser menor.

Además, el sistema apunta ­y en esto hay un concepto ideológico que estamos discutiendo con la oposición- a algo estatal: ¿acá el Estado interviene y regula? Sí, lo hace. No puede ser de otra manera. Estamos incorporando la salud como un derecho inalienable, un bien público. ¿Quién debe proteger esa salud y ese derecho? El Estado. De ahí lo ideológico. Están los que creen ­y lo hicieron en el pasado- que el mercado puede regular la salud. Y estamos los que creemos que eso no es equitativo ni mucho menos. Salud Pública es el rector, normatizador, planificador de políticas; se sacó la asistencia de encima, ahora es de ASSE. Pero ese organismo regulador integra, dentro de su organigrama, como unidad ejecutora, a la Junta Nacional de Salud. Esta Junta ha sido agredida, por decirlo en términos respetuosos, por la oposición, calificándola de omnipotente. Pero la Junta es una unidad ejecutora dentro del ministerio, sujeta a jerarquía. Esa Junta va a regular el sistema público y el privado; bueno, ahí está lo que a mucha gente no le gusta: la regulación del sistema privado. No olvidemos que en los últimos diez años cerraron ocho mutualistas y hay otras con dificultades porque no ha habido control ni regulación. Por eso digo que todo esto es una concepción ideológica.

¿Nos dicen que es estatista? Sí, lo es. En materia de salud no puede haber otro concepto. En el mundo está siendo así. Y los países que lo hacen distinto, como Estados Unidos, donde predomina el libre empresismo, hay 50.000.000 de personas que no tienen cobertura de salud.

-Usted habló de la coordinación con las intendencias para resolver el primer nivel de atención. Hablando de ese primer nivel, ¿también se mantendrá el impulso que en algún momento se dio al médico de familia y a los médicos comunitarios?

-La ley presupuestal que crea el nuevo sistema de salud, en el artículo 264, dice, entre otras cosas, que se dará prioridad a la atención primaria de la salud. ¿Qué significa? Y adelanto que no es lo que comenzará a pasar, sino lo que ya está pasando, porque Salud Pública está trabajando intensamente en esto. Ya se está prestando el primer nivel de asistencia, que atiende el 80% ó 90% de las consultas. El segundo y tercer nivel ­eso de las internaciones, las cirugías, alta tecnología­ son para grupos minoritarios. La prioridad es la llegada de la gente a la primera consulta, la accesibilidad. Esa es una red que está fundamentada en lo que tiene Salud Pública y no las instituciones privadas. La red de policlínicas la tiene el sector público. Coordinando con las intendencias y las empresas privadas, hay que establecer un solo organismo que dé respuesta a ese primer nivel de asistencia. Y ahí están incluidos el médico general, los médicos de familia y los médicos comunitarios. Ojo: en este país hay un déficit de formación de médicos de familia; creo que la Universidad de la República va a tener que trabajar mucho en eso. Entonces, ese primer equipo de salud lo integra también un ginecólogo, un pediatra y una asistente social.

 

Mas involucramiento de  la Universidad y la Facultad de Medicina

-Hablando de la formación médica, precisamente, me sorprendió una reciente incomodidad expuesta por la Facultad de Medicina, en el sentido de no haber sido suficientemente atendidas sus propuestas sobre el nu
evo sistema. Llama la atención que se exprese a esta altura de las circunstancias, ya que uno suponía que la Facultad era una de las fuentes a las que se iba a prestar mayor atención. Por otro lado, apareció una contradicción: hubo quienes aludieron a lo que la Facultad no ha hecho en materia de formación de profesionales en determinadas áreas.

-Yo creo que la Universidad de la República no ha tenido un papel activo en esta reforma. También creo que ha habido responsabilidades compartidas. No ha habido iniciativa de la Universidad de integrarse y, tal vez, no fue incorporada a los órganos consultivos que funcionaron durante más de un año en el Ministerio de Salud Pública. Es una realidad. También es cierto que para este sistema que estamos implementando, tenemos que formar los médicos que necesitamos. Es evidente. Eso es responsabilidad de la Universidad, de la Facultad de Medicina. De aquí en más tendremos que ordenar, planificar de tal manera de saber cuántos médicos precisamos a efectos de dar respuesta al sistema…

-Cuántos y de qué características.

-Sí, de qué características. Es notorio que precisamos médicos de familia. En eso, la Universidad no ha regulado, a mi entender, la cantidad de médicos de familia que estamos necesitando. También está el hecho de la opción que los propios médicos hacen; habrá algunos cuya vocación no sea esa y tal vez, y sin tal vez, la vocación mayoritaria de nuestros médicos apunta a las especialidades. Hay muy pocos médicos generales, todos quieren tener una especialidad. Sin embargo, también es cierto que la Universidad, directa o indirectamente, ha regulado la salida de las especialidades. Cuando conocimos las últimas cifras de cuántos especialistas se recibían por año nos sorprendimos, porque es un número que está por debajo de las necesidades del país en este ámbito. Por otro lado, hay muchos especialistas que están emigrando. El sistema no los cobija porque no les da oportunidad y también está el tema de las remuneraciones y las posibilidades que en otros países se les están abriendo.

-O sea, es imprescindible que la Universidad asuma mayores responsabilidades…

-Sin ninguna duda. Y cuando digo la integración de la Universidad en la política general, estoy hablando también de la parte asistencial. El hospital de Clínicas va a estar en el sistema, es parte del sistema público. Así como el sistema público no es sólo ASSE, sino también Sanidad Policial, Sanidad Militar, el Banco de Seguros, el Banco de Previsión, el Clínicas tiene un lugar jerárquico en ese sistema que estamos construyendo. Que dé una asistencia integral donde yo creo habrá que priorizar algunos aspectos: la alta tecnología, la creación de nuevos Imaes que integren el Fondo Nacional de Recursos. El Clínicas está dentro del sistema, creo que hay que potenciarlo para que, en definitiva, ocupe el lugar que debe ocupar. *