"Esta reforma de la salud hace una enorme transferencia de dinero al sector privado"

– El tema hoy es la salud. Pero antes de ir al proyecto de reforma de la salud, que sigue siendo lo central, me interesa su opinión, por su condición de médico, del actual conflicto. Volvió a surgir la palabra corporativismo.

-Además soy cirujano, así que tengo la mezcla completa. Yo creo que las sociedades se mueven por corporativismos. Los empleados bancarios de Uruguay tienen privilegios que no los tiene nadie. Y los lograron a través de un corporativismo. Creo que el corporativismo empieza a ser malo cuando cree que la sociedad está después, cuando cree que es el ombligo del mundo. Es a partir de ahí que el camino se hace complicado. Los anestesistas han pecado de una inexperiencia sindical que los ha llevado a un callejón sin salida. Y el gobierno ha jugado unas cartas demasiado altas para la situación que manejaba. Quiere decir que, una vez decretada la huelga y decretados los servicios esenciales, se está a «ley de juego todo dicho», como en el truco…

-Claro, sin dejar alternativas…

-Exacto. No ha habido la flexibilidad necesaria cuando uno maneja un conflicto. Yo fui dirigente sindical y una de las cosas que nunca hice fue meterme en lugares donde no podía retroceder. El gobierno y los anestesistas están en una situación en la cual no pueden retroceder. No puede haber una solución sin que haya vencidos…

-Porque va a dejar consecuencias ¿no?

-Consecuencias que, tarde o temprano, van a generar dificultades.

-¿Hay algo de desproporción de las pretensiones económicas planteadas?

-Bueno, eso es parte de la justicia. ¿Qué es justo? ¿Cómo lo mido? ¿En base a las realidades que manejamos, en base a lo que es el país, a lo que es la región o lo que es el mundo? Si lo medimos en base a lo que ocurre en el mundo, entonces no es mucho, pero si lo hacemos en base al país o a la región pasa a ser disparatado. Insisto, si es en relación al país, lo que se plantea es un disparate. Y no aceptar un 50% es otro disparate.

-Recién hablábamos de consecuencias. ¿Esto puede dejar alguna herida importante, ahora que se está en pleno proceso de reforma del sistema de salud?

-La izquierda tiene ­y lo digo con respeto y con amor porque me siento parte de la construcción de esa izquierda­ una idea de confabulación con respecto a su historia. Acá no hay cuestiones políticas. En realidad, nuestros mejores aliados están dentro del Partido Nacional, son los presidentes del Sindicato Médico y de la Federación Médica del Interior, quienes tienen una racionalidad mucho mayor que los dirigentes de la Sociedad de Anestésico Quirúrgicos y que la del propio gobierno. Ni la reforma toca intereses tan importantes como para generar este movimiento ni este conflicto influye en eso, en los aspectos que nosotros mismos hemos criticado de la reforma. Ah, pero afecta el imaginario de la izquierda, de que la derecha puede hacer este tipo de confabulaciones. Acá no hay cuestiones políticas, hay errores que, más que nada, están vinculados a la propia forma de ser de los médicos, a quienes haber nacido de cuna humilde y haber pasado por la facultad nos cambia.

 

La reforma de la salud

-Siguiendo con la reforma, hay dos proyectos ya aprobados ­la descentralización de ASSE y el Fonasa­ y queda lo que sería el proyecto madre: el Sistema Nacional Integrado de Salud. ¿Puede ser que éste reserve algunas polémicas?

-Sí, entre nosotros mismos…

-Bien, pero antes de ir a eso permítame aludir a otra cosa. La ministra de Salud Pública ha insistido mucho en que se abre, y queda la sensación de que eso sería inmediato, la opción para el ciudadano: elijo el sector privado o el sector público. Ahora, uno sigue viendo diferencias de calidad muy grandes entre la atención de un sector y otro. Entonces, ¿el sector público estará a la altura de esa opción cuando la reforma esté en marcha?

-Ahí está una de nuestras fundamentales críticas a este sistema. Nosotros consideramos que el sistema público atiende demasiada cantidad de pacientes. En ese sentido entendemos que es necesario transferir al sistema privado algún porcentaje de esa cantidad. Pero esa elección no debe estar fundamentada en que tenemos un desastre de asistencia pública; debe estar fundada en otras cosas. Pensamos que si esto fuera 70-30, 80-20, 60-40, en cuanto a la distribución entre lo privado y lo público, sería justo. Pero con esta reforma lo que se hará es una enorme transferencia de dinero al sistema privado, mientras matamos al sistema público, ahora y dentro de cuarenta años, porque esto es 99, 9 contra 0,1. Si la opción se hace por nuestros defectos y no por las virtudes del otro sistema, si se hace porque no tenemos la capacidad de atender a la gente y los otros sí, si se hace porque los otros nos ofrecen algo mejor y nosotros un desastre, entonces es claro que el sistema público no está preparado para afrontar la reforma. Nuestra propuesta ha sido: fortalezcamos al sistema público, aunque al 1º de enero de 2008 no tengamos Sistema Nacional Integrado de Salud, esperemos un plazo adecuado, y después que la elección de la gente sea por otras razones. Incluso acá, en Montevideo, es más complicado. En el interior es distinto; allí, generalmente, el hospital es un icono de la asistencia pública, cosa que acá… Capaz que uno ve el Pasteur y no le da para elegir, pero entre el hospital de Florida y la mutualista no se anda tan lejos. Hay que dar la chance a la gente de elegir al sistema público y también al privado por sus virtudes, porque el otro peligro que corremos es que, cuando se elija el privado, el día que vayan a atenderse encuentren la limitación de los copagos, el tique, la orden, y queden entrampados.

-Hay algo curioso. Uno de los argumentos de la oposición contra la reforma es la Junta Nacional de Salud, la que, al administrar una gran masa de recursos, termina estatizando el sistema. Exactamente lo contrario a lo que usted me está diciendo.

-Es que la oposición, la minoría, la derecha, ha leído muy mal este proyecto. Esto no va a una estatización, sino que va al revés. La Junta Nacional de Salud tenía ­porque lo hemos modificado­ poderes demasiado grandes. Pero los poderes, como se maneja este mundo, están referidos a la economía. Si yo soy dueño de los socios, los atiendo, tengo todas las posibilidades económicas, ¿cómo me pueden controlar? Es mentira. Porque el día en que yo diga «muy bien, no me sirve, no te atiendo más», ¿cómo respondemos? El fortalecimiento del sistema público va en ese sentido: evitar que el privado diga que mañana no te atiende más y no hay cómo resolverlo. Los controles van de la mano de la economía. La transferencia de recursos que se hace al sistema privado es similar a la que se hizo cuando el Nuevo Espacio, que no integraba el Frente Amplio, propuso, en una de las leyes de urgencia, que los jubilados tuvieran la posibilidad de asistirse en el sector privado. ¿Qué pasó? Una gran cantidad de los que se anotaron no tienen cómo atenderse en una mutualista. Y otra gran cantidad no se anotó, porque se dio cuenta de que no le servía. ¿Y en qué terminó? En una transferencia de 11.000.000 de dólares del sistema público al privado, sin el beneficio real de atención para la gente. Ese riesgo se está corriendo hoy. Si nosotros no logramos que el sistema público tenga atractivos importantes, no podremos controlar al sistema privado…

-¿Y cuál podría ser la fórmula para fortalecer el sistema público?

-Bueno, yo creo que este dinero que está destinado a algunos aspectos de la reforma debe asignarse a ese fin. O sea a un fortalecimiento administrativo y asistencial, pero sobre todo administrativo, porque la gente no encuentra en el sector público… ¡la asistencia médica sí, porque los médicos existen!,
pero hay pocos enfermeros y muy pocos administrativos. Hay que fortalecer ese aspecto.

-¿Y desde el punto de vista tecnológico?

-La tecnología no va a modificarse en lo público, eso es a largo plazo. Los poderes que tiene esta Junta Nacional, diseñada por Salud Pública, pueden tener incidencia a largo plazo, pero hoy la resonancia magnética está en manos de privados, gran parte de la tecnología médica, como la arteriografía y otras de alta especialidad, también está en manos de privados. Los IMAE están en manos de privados. ¡Nos lleva veinte años cambiar esta realidad! Si además transferimos dinero a los privados, estamos en manos de otra cosa… No es que sea ni bueno ni malo, pero este sistema público tiene la bondad de no tener que revertir inversiones. No puede invertir sin tener que vender, de alguna manera, el producto que está manejando. Esa es la gran ventaja comparativa. Por eso creo que donde falla el sistema planteado es en esa transferencia de dinero. La Junta puede tener muchos o pocos poderes, pero en la medida que la transferencia de recursos al sector privado sea tan enorme, es muy difícil de manejar. Nosotros creemos que el dinero es una cosa y el sistema es otra. Vale decir: el dinero es el seguro, en el sistema estamos todos; depende si uno paga de su bolsillo, le descuentan del salario o tiene otra forma de integrar el sistema, cómo hace esa integración. Porque se puede integrar el Fondo y no el sistema, hay dos cosas distintas. El ministerio mandó una ley que involucra todo y es ahí donde se equivoca.

-Hablando de las diferencias con Montevideo y el Interior, usted dice que en el Interior no hay tantas entre el sector público y el privado. Y yo recuerdo que alguna vez se habló de dar más participación en el área de la salud a otras instituciones públicas, como las intendencias. ¿Está de acuerdo?

-Cada unidad ejecutora, sea nacional o departamental, debe tener cierto grado de independencia para resolver cuáles son sus objetivos, cuáles son sus medios y hasta dónde va. Pero… hay otra cosa que me parece sustancial en el tema de la reforma. Nosotros logramos con la ley de descentralización de ASSE, que fue votada por todo el mundo, que las modificaciones en el Senado salieran por unanimidad. Es imposible hablar de reforma de la salud si no se habla de una política de Estado, o sea que juntemos la mayor cantidad de voluntades posibles. En el Interior le agregamos a esa ley una cláusula que favorece la descentralización. No creo que todo lo que se está pensando en la reforma sea posible si no hay una descentralización que involucre a las intendencias, a los usuarios de cada lugar, a los trabajadores médicos y a las instituciones políticas. De ese amalgamiento puede salir una realidad que, me parece, permita un sistema público fuerte, que tenga una centralización normativa y una descentralización administrativa y operativa. Que tenga la posibilidad de decir «yo preciso acá un médico o un enfermero de tales características y lo contrato, no preciso entrar a Montevideo».

-¿Pero en el Interior puede hacerse lo que en Montevideo, que tiene, gracias a la Intendencia, una red de policlínicas muy fuerte incorporadas al sistema de atención?

-Es que la red de policlínicas del Interior, al menos en las capitales departamentales, está vinculada a las intendencias. Por otra parte, mire… mis compañeros, Rosadilla, por ejemplo, que vive en Santa Catalina, hacen para sí mismos el reclamo que nosotros hacemos para el Interior: la independencia de su región, de poder resolver los problemas… Vea, si en Santa Catalina se necesita un pediatra, la cosa es que lo puedan contratar sin dar tantas vueltas como ahora. Y sin andar preguntando todo a la parte central.

-Con el actual proyecto de reforma ¿estamos lejos de eso?

-Mucho, muchísimo… Porque, en realidad, todas las cuestiones de descentralización las pusimos nosotros, tanto el diputado Gallo como yo, porque somos del Interior. La síntesis que se hizo con la descentralización de ASSE, y también la síntesis que plantea este proyecto de reforma de la salud, está absolutamente centralizada. También hay que decirlo: los compañeros del ministerio aceptan nuestras sugerencias con respecto a la descentralización.

-El proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud parece tener, en el horizonte político, y hablo del interior de la propia izquierda, algún tropiezo previsible. Por ejemplo ese porcentaje del 6% a pagar por los trabajadores, que en realidad beneficia sólo a quienes tienen hijos menores de 18 años, por las deducciones.

-Está claro que eso no es equitativo. A ver… Mirar eso como un aporte solidario es un error. Primero, esto se va a sumar al efecto de la Reforma Tributaria. Lo que en esa reforma les mejoramos, ahora se lo empeoramos. Si uno no tiene hijos, no debe aportar ese 3% adicional… Es la inequidad absoluta. Pero, además, ¿quiénes son los que participan de este aporte? Los funcionarios públicos y los que están en Disse. ¿Quiénes no participan? Los que tienen seguros privados y los que tienen mayores sueldos dentro del sistema público, léase Banco Central, Banco República, etcétera. Entonces resulta que quienes terminan siendo solidarios son los pobres. ¿A quiénes no les cambia la realidad? A los que viven en el cantegril… porque estos niños que vamos a ingresar con ese 6% son hijos de hogares de empleados públicos y/o privados, en los que existe un ingreso, por poco que sea. Difícilmente no se atiendan, aunque sea en el sistema público. Pero los que están excluidos, que son los que viven en los cantegriles y cuyos padres no tienen trabajo formal, esos no están vinculados a este proyecto. El senador Couriel, a quien respeto mucho desde el punto de vista económico, dijo, cuando empezamos con esto, cuando le pedimos al ministerio que trajera los impactos, que si el 50% de quienes aportan no tienen hijos estábamos en un problema, pensando que ese era un porcentaje inmanejable. Y ahora resulta que el 50% de los hogares que van a aportar el 6% no tienen hijos a cargo. Eso hace pensar que el sistema no es viable. Hay que ingresar al sistema, de alguna manera, a los que son privilegiados, llámense rentas de capital, sueldos altos, seguros privados; sólo así se podrá volver solidario: que los sueldos altos subsidien a los otros, y no que un sueldo bajo subsidie a otro sueldo bajo.

-¿Cree que se puede modificar el proyecto? Pienso si aquí, además de la opinión de la ministra de Salud Pública, no pesa también la del ministro de Economía…

-Mire, al contrario… Economía ha tenido una posición mucho más flexible… Esto se maneja en términos políticos. El objetivo de dar salud a la gente es un objetivo político fundamental, nuestro y de la oposición. Pero eso hay que lograrlo con el menor impacto económico posible. En este sentido, Economía está apuntando a mejorar la asistencia con el menor costo posible…

-¿Y Salud Pública?

-Creo que tiene una idea de que es necesario instrumentar este sistema. Nosotros le hemos planteado: sí, claro, es necesario, pero no al costo de que los que tienen menos sean solidarios con otros que tienen menos. Hagamos algo mucho más global… También es cierto que Economía, con su proyecto de Reforma Tributaria, nos dejó afuera. Para nosotros, ése era el sistema que nos podía pagar a todos: vincular la reforma de la salud a la tributaria. Pero, bueno, quedamos afuera y ahora diseñamos un escenario de otras características. Yo creo que los compañeros entienden que un sistema donde el 50% de los que van a aportar no tienen hijos a cargo, en el que no van a participar ni funcionarios públicos con sueldos más altos, ni los de Salud Pública, es un sistema profundamente injusto. En fin, en eso estamos negociando… Creo que hay que dejar que se vote en el Senado y nego
ciarlo en Diputados. Y no hay por qué no reconocerlo: hay diputados blancos y colorados con los que se puede negociar y se puede armar un sistema en el que todos estemos de acuerdo. Lo que no se puede permitir este país es que en cinco años, gane quien gane, se vuelva atrás. Si cada cinco años empezamos, no llegamos nunca.

-Días pasados se supo que, contrariamente a la expectativa que se había formado, una enorme mayoría de pasivos optó por la asistencia en el sector público porque sigue pensando que no podrá afrontar los costos adicionales del sistema privado, por más beneficios que el BPS haya otorgado a jubilados y pensionistas.

-Lo que pasa es que todo lo que hemos estado hablando tiene un razonamiento de una sola línea: si tenemos un sistema público fuerte, que no cobra copagos, tenemos la capacidad de obligar a los privados a disminuir sus propios copagos. Y todo el sistema se equilibraría. Ahora, si el sistema público es tan raquítico que no puede afrontar esa competencia, no hay manera de resolver esto.

-Yendo a otro aspecto: es curioso que, a esta altura, haya sectores relevantes que digan que no han sido escuchados o que sus opiniones no han sido atendidas. Ha ocurrido con la Facultad de Medicina.

-Hace aproximadamente un mes tuvimos una reunión con el decano de Medicina. Y le dijimos que soñamos con una reforma de la salud en la cual la Facultad fuera la cabeza, no la cola. Lamentablemente, por su propio desarrollo, la Facultad de Medicina es la cola. Decir «no hemos sido escuchados» no es real. La Facultad no ha establecido un vínculo con la realidad para incidir en este proceso. Para mí, la Facultad es tan vital que es la que debería decir «la reforma va para este lado, pongo médicos para este lado». No súper especialistas sino médicos de primer nivel de atención.

El primer nivel de atención resuelve el 90% del todo, pero no funciona sin el segundo… Porque la gente habla de Cuba… sí, pero Cuba tiene un gran primer nivel de atención, pero si a uno se le enferma la vesícula después aparece el segundo nivel, la cirugía, y si se complica está el tercer nivel, que son los CTI. O sea, hay niveles interrelacionados, como debe ser. La Facultad de Medicina tendría que haberse planteado, no en este gobierno, sino siempre, que éste es el sistema de salud que queremos y que hay que formar médicos para eso. No lo hizo. Llega tarde. Entonces las quejas, en cierta forma, son injustas. *