"Hay que pisar callos y tocar intereses porque no hay reforma de salud sin eso"

–Una de las mayores preocupaciones de la gente es la atención de la salud. Pocas iniciativas de gobierno han despertado tanta expectativa como el Sistema Nacional de Salud. Se viene trabajando, pero ¿podemos dar una idea, aunque sea aproximada, de cuándo ese nuevo sistema será realidad?

–Primero que nada, esta reforma es un proceso. Todos los países que han hecho procesos de reforma sanitaria, porque la salud ha cambiado mucho, han invertido en ellos dos y hasta tres períodos de gobierno. Porque es una reforma estructural que apunta a resolver tres de los grandes desafíos que hoy tiene el sistema sanitario uruguayo: es profundamente inequitativo, tiene problemas serios de calidad y también tiene dificultades de sustentabilidad. Entonces, los desafíos son la equidad, la calidad y la sustentabilidad del sistema. Para resolverlos hay que tener en cuenta que el punto de partida fue prácticamente un estado de colapso, tanto en el sector privado como en el público. Por otro lado, hay que decir que la reforma ya empezó.

Hay un montón de aspectos que ya están en marcha y, en esa idea de proceso, se están sentando las bases de la reforma. Además, esto no es un acto mágico: no es decir borrón y cuenta nueva, porque, como repetía el Presidente en la campaña electoral, «no somos una empresa de demoliciones». La reforma va a reorientar, con un nuevo enfoque estratégico, el proceso de la salud en el país. Hay que tomar todas las capacidades, todos los activos que tiene el sistema y reorientarlos. Por tanto, la reforma tiene que construirse en un proceso de participación social, consensuado, con fuerte aporte de todos los actores. Naturalmente que hay un programa de gobierno para cumplir. Pero ese programa es el objetivo; los caminos para llegar a él son alternativos, necesitan, para que los cambios sean viables, de un fuerte consenso social. No quiere decir quedar sometidos al empate, que es uno de los grandes problemas que tienen los cambios.

Entonces, primero, la reforma ya empezó con un conjunto de medidas que vamos a ir viendo; segundo, tiene tres características: es un proceso gradual, aunque hay que arrancar pisando callos, tocando intereses, porque no hay reforma si no hacemos eso; tercero, hay una reorientación, porque la reforma es estratégica y parte de lo que hay lo reorienta y lo coloca en un nuevo paradigma, cambiando el modelo de atención, el modelo de gestión y el modelo de financiamiento; cuarto, todo esto tiene que ajustarse en un proceso de discusión abierto con la sociedad y con el sistema de partidos políticos.

 

La opción de la gente

–Yendo a aspectos específicos, escuché decir a un representante gremial, que ha participado de las discusiones en curso, que la reforma partía de fijar un tributo por grupo familiar, dando seguridad de un mismo nivel de atención para todos y permitiendo también que se optara por los servicios de salud privados o por los públicos. ¿Es así? Porque puede surgir otra pregunta: hoy la gente cree que la atención privada es mejor que la pública. ¿Por qué habría de optar por la pública?

–Las asimetrías existen pero no son ni universales ni en todas las áreas. El sector público tiene muchas potencialidades. Mirado desde el imaginario colectivo –porque esto pasa en todos los países que no tienen un sistema de salud integrado– hay una salud para pobres, que la da Salud Pública, y otra para los que pueden pagar. Casi, Salud Pública es un sinónimo de pobreza. La idea la da hasta el nombre con que popularmente se conoce al carné de asistencia: «carné de pobre». Sin embargo, Salud Pública tiene muchas áreas, en muchos hospitales –no sólo en Tacuarembó, que es un ejemplo, sino en el Pereira y en el Maciel, que tiene institutos de medicina altamente especializada–, donde hay activos importantes y una capacidad de atención que no tiene nada que envidiar del sector privado. Sin duda, globalmente, por la razón básica de una distribución de recursos desigual, hay diferencias. Pero estamos corrigiendo eso. Hemos cambiado, en dos años de gestión, y por eso digo que la reforma ya empezó, la relación que había entre recursos para el sector público y recursos para el sector privado; era de 3 a 1 y hoy está en 2.5 a 1. Hemos ido resolviendo la inequidad en el acceso a los recursos. Para seguir así, hay que incrementar los recursos presupuestales, que al primero de marzo crecerán 25% para Salud Pública; todavía es insuficiente, pero se va marchando, y también hemos aumentado los recursos humanos, rescatando a los sectores más sumergidos, en una multiplicación por tres; por ejemplo, el salario de los médicos más sumergidos era de 4.000 pesos y ahora pasarán a ganar 12.000 pesos. Esto es muy importante a la hora de pedir un compromiso con la tarea. Pero también hemos mejorado las plantas físicas. Quizás en su conjunto todavía la gente no lo advierta, pero en dos años mejoramos una gran cantidad de lugares de Salud Pública para la atención de la población. Y quiero que usted vea un aspecto esencial: si vamos a un sistema de salud integrado y extendemos la seguridad social, seguramente más gente va a optar por el sector privado, por esa idea vieja que hay, y eso va a permitir que aumente el presupuesto y la dedicación que le vamos a dar a ASSE –la red asistencial de centros públicos– al asistir a una población menor…

 

–Es que a eso iba yo con la pregunta anterior. Si pago un tributo determinado, que me sirve tanto para ir a un sector como al otro, ¿por qué razón iría a Salud Pública?

–Está bien la pregunta, pero aclaremos otra cosa. Primero, usted no lo sabe y la gente no tiene por qué saberlo, pero hay sectores preocupados con la apertura de la opción al sector público, porque hay gente que quiere y puede optar por el sector público. Pero también, por ejemplo, estamos apostando a que se elimine ese auténtico impuesto a la enfermedad que son los tiques, las órdenes para consultas y medicamentos, etcétera…

 

–¿Pero eso sería para ambos sectores, público y privado?

–El sector público no lo tiene. Y queremos que el sector privado vaya reduciendo el peso de todo eso. En dos años de gestión, para que se vea a la reforma actuando, hemos logrado que los tiques de medicamentos bajen globalmente un 40%. Y que haya un conjunto de prestaciones, como el seguimiento del embarazo, el papanicolaou, la mamografía, la atención de la diabetes, que se están dando gratuitamente también en el sector privado. Porque apuntamos a que el sector público se fortalezca y que el sector privado, que tiene grandes inestabilidades, también se fortalezca. Es la manera de que el sistema se vaya integrando. Si no, puede pasar algo que yo siempre menciono cuando hablo de una reforma sanitaria: los sistemas que no van a una integralidad y a una cobertura universal terminan polarizándose, generando una atención de altísimo costo para los que pueden pagar, y amplias mayorías sin ninguna cobertura o con una cobertura catastrófica. Es el caso de Estados Unidos: hoy tiene 58:000.000 de habitantes sin cobertura médica. ¿Por qué? Porque es un sistema básicamente privado.

 

La forma de aportar

–Ahora bien, volvamos al tributo o aporte a pagar por el grupo familiar…

–Eliminamos la idea de cuota. No hay nada más injusto que la cuota por persona. Y va a haber gente que no aportará. Quien esté por debajo de determinada franja de ingresos no aportará e igual recibirá la mejor atención posible de Salud Pública, la misma que recibirá el resto de la población. Volvamos a pensar en el proceso. La primera cosa que se hace… A ver, hay tres leyes que se complementan entre sí. Por un lado la ley de descentralización de ASSE, que separa las funciones esenciales de control y regulación del conjunto del sistema y que tiene que seguir ejerciendo el Ministerio de Salud Pública; a
ASSE, como prestador estatal, lo separa de la función de prestador de la de control para permitir que los hospitales públicos y la red asistencial de primer nivel se extiendan y desarrollen con autonomía, obligados a tener resultados…

 

–¿Hay alguna idea cuantitativa, y perdón por la interrupción, de la gente que quedaría amparada porque no puede hacer ningún aporte?

–Eso tiene que ver con la extensión de la seguridad social. La gente que trabaja va a dejar una cobertura en la seguridad social que va a implicar entre 1:400.000 y 1:500.000 personas. Esa población va a quedar cubierta por la seguridad social y podrá optar por salud privada o por salud pública. Son trabajadores públicos que aportan… pero, mire, déjeme terminar de explicarle lo de las tres leyes que se complementan, porque así nos entendemos mejor. La segunda ley –la primera es la descentralización de ASSE– es la extensión de la seguridad social a todos los trabajadores públicos; crea el Fondo Nacional de Salud y empieza a cambiar una cosa muy importante: cómo se le retribuye al prestador del servicio de salud por cada ciudadano; será de acuerdo con la edad, con el sexo y con metas asistenciales que se van a fijar; a las mutualistas no se les va decir «tenés cien personas, te doy cien cuotas», no, serán cien cuotas diferenciales, en franjas, por sexo, edad y los riesgos de salud, estudiados científica y estadísticamente, de cada uno, lo que se llama «pago de la cuota salud por riesgos». Eso también le da mucha sustentabilidad al sistema y no se produce el fenómeno de «destete»: o sea, cuando nadie se quiere quedar con los viejos ni con los enfermos…

 

–¿Pero será sólo para los funcionarios públicos?

–No, no. La ley lo va planteando para todos, pero se extiende a los funcionarios públicos.

Ya todo el que está en seguridad social tendrá eso. Pero hay una tercera ley, que ahora está en borrador, y lo estamos considerando, que establece la creación de un Fondo Nacional de Salud, de una Junta Nacional de Salud que va a dirigir todos los recursos que salgan del fondo, y plantea progresivamente una primera etapa de la construcción del sistema, que es la extensión de la seguridad social a todos los trabajadores y la propuesta de un aporte, de un porcentaje del salario de los trabajadores para cubrir su salud, la de su cónyuge y la de sus hijos, tenga uno, dos o cinco.

Ahí empezamos a aplicar el principio de justicia social…

 

–Quien percibe más, aporta más…

–Pero a su vez quien tiene menos hijos financia a quien tiene más hijos, y se crea un sistema de solidaridad dentro del sistema de salud. Eso permitirá que el sistema incorpore en las primeras etapas a un número muy importante de personas en la seguridad social…

 

–¿Personas que hoy están fuera del sistema, que no están en ninguna parte?

–No, están sí, pero ahora van a estar cubiertos por la seguridad social. Algunos hoy lo pagan de su bolsillo, en fin… Claro, tenemos que ir desmontando el sistema que existe y montando otro. Y a medida que vamos montando ese nuevo sistema se va regularizando todo, y esto mismo vuelve difícil de explicar la ingeniería de esta reforma. Sintetizando: nadie que hoy tenga cobertura del sistema mutual la va a perder, salvo que quiera optar por Salud Pública. Vamos hacia la libertad de elección, aunque con un período mínimo en que la gente tenga que permanecer en el lugar que eligió, que será de tres años, porque de otro modo es imposible planificar algo. Y destaco algo más: el sistema apunta no a equiparar para abajo sino a que todo el mundo tenga la misma atención de su salud. Que la gente aporte de acuerdo a su capacidad de pago y reciba de acuerdo a sus necesidades sanitarias. Y

para aquellos otros que no están en el sistema de seguridad social, pero porque son propietarios, profesionales, etcétera, está previsto en una de estas leyes que paguen una alícuota del impuesto a la renta de las personas físicas para el sistema de salud.

 

–Recapitulando: en una primera etapa va a haber una franja de gente que, por su situación económica, será absorbida, en una primera etapa sin costos…

–Ya está eso, va a continuar absorbida por el sistema público…

 

–Con la idea de que se pueda incorporar a la seguridad social…

–Va a seguir ingresando a la seguridad social por el proceso que hablamos antes, y mientras no lo haga Salud Pública la seguirá cubriendo.

Pero hay algo más importante a destacar: la atención de esa gente, de todos modos, va a mejorar. ¿Por qué? Porque se están poniendo más recursos en el sector público. Y porque si se va gente al sector privado, como muchos aseguran hoy, va a bajar el número de gente atendida por el sector público. Un sector público que, al revés, en los últimos años ha tenido que absorber a mucha gente expulsada por la crisis del sector privado. Después de 2002 fueron casi 200.000 personas que Salud Pública tomó «prestadas» del sector privado.

Ahora están regresando, porque hay más trabajo, aumenta la formalidad y la gente está mejor. Y atención, repito, por esta reforma, el trabajador puede, con su aporte a la seguridad social, incorporar a la atención de la salud, sin pagar cuotas individuales, a su cónyuge y a todos sus hijos.

 

Cambiando la historia

–Otra cosa que la gente se pregunta es acerca de las garantías que el nuevo sistema le dará para el acceso a la mejor atención. Todos sabemos que hay algunas atenciones muy complejas y costosas, por ejemplo la que se hace a través del Fondo Nacional de Recursos.

–Bueno, lo del Fondo Nacional de Recursos ya hoy es universal. Al Fondo accede toda la población. Lo que tenemos es un porcentaje alto que está absolutamente cubierto. Y hay otro que debemos seguir viendo cómo lo va a financiar el Estado. Ahora bien, ¿el Estado también tiene que decidir ­y es un tema polémico– cuál es la medicina a darle, con justicia social, a todos los uruguayos? Porque, por ejemplo, yo creo que no podemos poner el último invento, que no está definitivamente probado desde el punto de vista científico, que es una simple posibilidad de algo, para que lo financie toda la sociedad. Y esto es válido también para la alta tecnología, que debe estar verificada en cuanto a que tiene resultados. No hay más remedio que ajustar criterios de costo-efectividad, porque la medicina, si no, quiebra… El complejo médico industrial, la medicina hipertecnificada y la medicación de alto costo, si son productos que todavía no tienen una confirmación absoluta, hay que estudiarlos muy bien. Pueden ser muy útiles, pero de acuerdo a protocolo, a normas. Pensamos que es de este modo que el nuevo sistema va a permitir racionalizar mucho más el acceso a la medicina de alto costo y a la medicina altamente especializada.

 

–¿Cómo va a regular todo esto el Ministerio de Salud Pública?

–Lo primero que hay que decir es que cambiamos la historia. La sociedad lo va a ir viendo a lo largo del tiempo. Pasamos de un Estado que omitía, que no controlaba, al que todos los días le aparecían problemas de todo tipo, a un Estado que regula, controla y se comunica con transparencia con la población. La función de vigilancia epidemiológica, de promoción de la salud, el objetivo sanitario de cambiar el modelo de atención, es un objetivo central. Ésta no es una reforma financiera; la reforma financiera es una condición necesaria pero no suficiente; lo importante son los objetivos sanitarios, cambiar el paradigma del modelo de atención. En lugar de atender la enfermedad, atender la salud. Por eso estamos desarrollando un fuerte rol de rectoría y de vigilancia del funcionamiento asistencia
l y económico financiero de las instituciones. El control de la calidad asistencial es un proceso que tuvimos que construir, porque el país estaba lleno de normas pero no había un ejercicio de la regulación. Si bien la propia Ley Orgánica de Salud Pública tiene muchas competencias de policía de higiene de salud, la función de control hubo que empezar a construirla. Algunos dicen: «El gobierno tiene una visión totalizadora»; no, la regulación de las normas de salud, en los países donde la atención de la salud funciona, es imprescindible. La salud es un derecho humano esencial, es un bien público y es, como dijo el presidente, una responsabilidad de gobierno. No es que el Estado se va a ocupar de la salud para los pobres de solemnidad. No, no. La salud es una responsabilidad colectiva del Estado. Para eso hay que cumplir con la rectoría, la regulación la promoción de la salud, el desarrollo de programas preventivos, de políticas higienistas. Y este gobierno ha trabajado mucho en la recuperación de ese rol directriz del Estado, pero con participación de los usuarios ­a mí me gusta más decir «protagonistas»– y a los trabajadores, no sin conflictos, porque los procesos de integración y de cambios generan asperezas. Evidentemente, estas reformas provocan, por distintos lados, respuestas a veces no deseadas: los que están deprimidos, que están por fuera de la distribución de los recursos, quieren todo ya; y los que están en otra posición, porque recaudan mucho por el modelo de atención que tenemos, muy mercantilizado, no quieren que se toque nada. El gobierno está introduciendo una reforma que modifica ejes, y, entre otras cosas, provoca que el que estuvo muy afuera del sistema, reclame con razón. Pero hay que ver cómo se hacen los cambios. Un dato: les estamos pidiendo a los médicos de Salud Pública, cuyos salarios hemos subido, que nos den otra respuesta en el cumplimiento de la carga horaria, en la dedicación, en el compromiso y en que sean auténticos servidores públicos. *