Los padres de una niña fallecida insisten en que hubo mala praxis y rechazan el informe del MSP

En diálogo con LA REPUBLICA, Roberto Stagi y su esposa Mary Galeano cuestionaron duramente el informe que recibieron el 16 de noviembre del MSP. Descartaron de plano que las investigaciones llevadas adelante por dicha secretaría de Estado tengan la suficiente seriedad y señalaron que del mismo se desprende un cúmulo de errores y contradicciones.

El doctor Luis. E. Pérez, cirujano pediatra del Departamento Médico Quirúrgico (Demequi) BPS, indicó en el informe elevado al MSP que el día 20 de agosto de 2002 fue intervenida la paciente Katherine Stagi, portadora de encefalopatía crónica y reflujo gastroesofágico.

La paciente fue sometida al procedimiento habitual, con la rutina de calentamiento mediante el dispositivo con que cuenta Mucam, calibrado a la temperatura corporal y protegido por campos quirúrgicos.

La misma toleró el procedimiento que se extendió por tres horas aproximadamente, luego fue trasladada al área de recuperación anestésica y posteriormente al CINP, sin ninguna lesión externa.

En la evolución post operatorio inmediata se informa que la paciente presentaba dos flictenas en cara interna de la rodilla y pantorrilla izquierda. El profesional desconoce la o las causas de dichas lesiones que no se habían comprobado en sala de operaciones.

Por su parte la Dirección de Evaluación de Calidad informó que del estudio exhaustivo de los registros correspondientes a la actuación de enfermería se desprende que: los registros se encuentran detallados y completos, la valoración de enfermería es realizada en cada turno, aportando datos de relevancia en la continuidad del tratamiento de elección.

Con relación a la alteración de la integridad cutánea detectada en miembros inferiores, se desprende de su valoración de enfermería e informe médico que se trataría de dos flictenas de 6×5 y 2×2 centímetros respectivamente, que correspondería a la exposición por un período determinado a una fuente de calor.

Se elaboraron tres posibilidades: la fuente de calor sería la placa del indiferente del bisturí eléctrico utilizado en la operación. También podría ser la manta térmica utilizada durante el acto quirúrgico y finalmente una tercera posibilidad sería una bolsa de agua caliente.

Si bien no surgen datos del estudio de la historia clínica que permitan descartar o confirmar la tercera posibilidad, ésta sería la de mayor probabilidad.

Tampoco se puede responsabilizar a enfermería de la fuente que ocasionó las flictenas, según el informe. De este informe surgen varias dudas para los padres de Katherine, » que alguien nos explique cómo se produjeron esas quemaduras. Si no fue en el block quirúrgico, aunque podría haber sido con la fuente de calor de la placa del bisturí eléctrico utilizado, acaso nadie se percató de este pequeño gran detalle». Los padres de la niña fallecida se preguntan «¿una bolsa de agua caliente puede producir esas quemaduras tan profundas? Los cuidados en el estado que estaba nuestra hija ¿no ameritaban un estricto control? Algo que no nos cierra francamente», señalaron. El informe reconoce que las quemaduras se hicieron y presume que un integrante del equipo de salud colocó un dispositivo local de temperatura con el objetivo de lograr un mayor bienestar a la pequeña en el post operatorio, provocando en forma involuntaria las flictenas que luego fueron tratadas con medicación y tratamiento local con cirujano plástico.

El MSP sostiene que los actos de enfermería realizados estuvieron acordes con las indicaciones médicas y fueron correctamente registrados, pero más delante dice que la institución tomó medidas administrativas y sancionaron en relación a la omisión de los registros del caso por las quemaduras en la historia clínica.

«Esto indica que no sancionaron por las quemaduras de la pequeña, sino porque la enfermera se olvidó de escribir en la historia que las quemadura existían», deducen los padres. Al cuestionar el informe primario firmado por la doctora Beatriz López, del Departamento de Evaluación del MSP; los padres indicaron que «fue quemada» al ser operada el 20 de agosto de 2002. Y que tras nueve meses de calvario que vivió la menor tuvo las quemaduras abiertas porque nunca cerraron. Enfatizaron finalmente que » fue quemada con una lámpara de 250 watts que se le colocó sobre los miembros inferiores». *