La tenaza que estrangula al mutualismo

ENRIQUE SOTO

 

En estos días es frecuente escuchar decir que «la salud» vive en crisis.

Quien sostenga esto, tiene razón.

La situación actual en que se encuentra el «sector salud» en nuestro Uruguay es consecuencia de una larga historia de inoperancia y desidia de parte de las diferentes gestiones de gobierno de los últimos años. A su vez, la «crisis» de la salud no es un componente aislado: forma parte de la deteriorada situación general del país.

Es un error conceptual reducir la crisis del sector salud exclusivamente a la crisis del mutualismo, de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). La crítica situación actual engloba a los diferentes actores e instituciones tanto públicos como privados.

Corrían los primeros meses del año 1999 y escuchábamos a connotados voceros del Ministerio de Economía y Finanzas enumerar las perversidades del sistema mutual y las virtudes de las «aseguradoras privadas». Voceros, que por otra parte hoy mismo siguen actuando en el marco del actual gobierno. Cabe recordar, que los «seguros privados» tienen una amplia inserción en la región. La especialista en el tema doctora Celia Iriart, en un informe publicado en 1998 decía: «Las grandes aseguradoras de los Estados Unidos vienen impulsando la política de atención gerenciada hacia América Latina. Esto ocurre en el momento en que estas empresas se acercan al techo de crecimiento en ese país y entonces, necesitan expandir sus negocios.

El primer intento de expansión lo realizan en Europa, donde tuvieron algunos éxitos iniciales, pero luego se revirtió la tendencia. Vieron, entonces, en América Latina un terreno fértil para obtener lucro. También observamos que es la reforma que al impulso de las políticas de ajuste está siendo apoyada por el Banco Mundial y los organismos internacionales de cooperación… Esta práctica implica la imposición de la racionalidad económica, sobre los criterios clínicos, a través de la implantación del control administrativo de la práctica clínica». Como ya ha sido publicitado en otras ocasiones, la prestigiosa revista médica The New England Journal of Medicine, informaba en 1999 el interés de algunas empresas aseguradoras de invertir en Uruguay en el rubro salud.

El ex ministro de Salud Pública, contador Fernández Ameglio, intentó realizar un diagnóstico de la situación a través de un documento publicado en el año 2000. Nuevamente se partió de errores conceptuales con un abordaje predominantemente economicista, criterio sobre el cual iba a ser difícil –cuando no imposible– que se pudieran construir propuestas que apuntaran a una solución efectiva a la problemática de la salud.

Entre otras cosas el entonces ministro insistía en reflotar el decreto Ley 15.181 del 21 de agosto de 1981 como marco jurídico de su propuesta regulatoria del sistema mutual.

Es curioso que este decreto Ley, elaborado durante la dictadura, en muchos de sus aspectos nunca fue cumplido (ni siquiera durante la propia dictadura).

Llama pues la atención que el entonces ministro lo trajera a la memoria para justificar acciones en una dirección similar a la planeada durante el período en el cual fue elaborado. Por otro lado, se debe señalar que prestigiosos constitucionalistas, entre ellos el doctor Cassinelli Muñoz, en referencia a pasajes de esta norma han manifestado: «El Poder Ejecutivo y el Ministerio de Salud Pública, por ende, no pueden invocar su deber de ejecutar y hacer ejecutar las leyes (artículo 168 – 4º de la Constitución) para exigir el cumplimiento de las disposiciones violatorias de la libertad de asociación contenidas en el decreto Ley 15.181, por la sencilla razón de que tales disposiciones quedaron derogadas el 8 de marzo de 1985, fecha a partir de la cual el Poder Ejecutivo y todas las demás autoridades y personas públicas o privadas, están obligadas a cumplir las disposiciones del Pacto de San José de Costa Rica».

El año 2001 comenzó con la loable intención del MSP de convocar a todos los actores involucrados para elaborar un documento orientado a superar la crisis del sector.

Ese documento fue denominado: «Propuesta de medidas inmediatas para superar la crisis mutual y mantener el empleo».

El documento no aportaba soluciones para los temas de fondo, como es el financiamiento del sistema, la estabilidad laboral y la regulación efectiva de la atención sanitaria.

Prácticamente un tercio del mismo está dedicado a la presentación de soluciones «posmorten» de las mutualistas, tratando de preservar las fuentes laborales, aspecto destacable pero insuficiente.

El MSP no se ha detenido en su vertiginosa y prolífica producción de reglamentos y documentos dirigidos a las IAMC. Nuevamente se ha recurrido al decreto Ley 15.181 para elaborar un «estatuto tipo» tal cual lo exige dicha ley. Este «estatuto» por un lado ha ignorado la realidad de nuestras IAMC y por otro ha introducido innovaciones totalmente aberrantes, por lo menos en lo que respecta a la tradición de la asistencia médica en el Uruguay.

A título de ejemplo se propone que el gerente general (responsable administrativo) sea quien proponga la designación del director técnico (responsable técnico-médico).

Este criterio implica la subordinación de la ciencia –y específicamente de la calidad de la atención médica– a parámetros totalmente ajenos al ejercicio de la medicina.

Este marco conceptual y jurídico diseñado por el MSP para operar sobre las instituciones mutuales se acompaña de fuertes presiones económico-financieras.

A título de ejemplo podemos señalar:

a) categorización de riesgo que obliga a pagar tasas más elevadas de interés;

b) aplicación del 3%, a partir de la última Ley de Presupuesto, con destino a Rentas Generales;

c) aplicación del impuesto del Cofis a los insumos importados por las Instituciones;

d) regulación de las cuotas por parte del Poder Ejecutivo;

e) no devolución de los 8 pesos por afiliado, para la creación de un fondo de Asistencia al sistema.

Cabe recordar que las mutualistas son instituciones sin fines de lucro, regidas por los principios de solidaridad, equidad, integralidad y universalidad.

Estos principios generales que rigen a las IAMC, seguramente perfectibles, las han transformado en el eje del sistema asistencial de nuestro país. En el momento presente, este sistema se ve gravemente amenazado por la acción del Poder Ejecutivo, en una acción de tenazas planteada desde dos direcciones: por una parte, desde el MSP se intenta reglamentar su funcionamiento en una dirección opuesta a los objetivos de las IAMC; por otra, desde el Ministerio de Economía y Finanzas se acorrala financieramente a las IAMC ubicándolas en el límite de sus posibilidades de supervivencia.

El MSP acaba de proponer la creación de un Fondo de Inversión privado que permitiría salvaguardar la deuda con los acreedores. Esta «solución», por lo menos deja algunas dudas en cuanto a la forma de operar de la administradora privada y de las ganancias que obtendría.

En el fondo, no se propone otra cosa que una acción paliativa, propuesta que por el momento plantea más interrogantes que certezas.

En tal contexto, es probable que los dramáticos casos de Comaec y MIDU sean apenas dos piezas más de desecho en el proceso de desmantelamiento de un sistema que en sus bases y principios es contradictorio con el modelo económico y social que impulsa la actual coalición de gobierno.

Los dos brazos de la tenaza (Ministerio de Salud Pública y Ministerio de Economía y Finanzas), continuarán actuando y estrangulando al sistema mutual. *