La precipitación de la incertidumbre hipoteca cualquier salida razonable en la salud

La precipitación de problemas originados en el Casmu, la principal institución proveedora de salud del país, ha terminado de colocar en el centro de las decisiones del gobierno la obligatoriedad de definir de una vez por todas cuál es, realmente, el proyecto de reestructura institucional que tiene esta administración en relación a la salud.

Y si no lo tuviera en las condiciones de profesionalidad, compatibilidad y seguridad requeridas sería conveniente abocarse con la urgencia exigida por las circunstancias a afirmar la estabilidad, disminuyendo incertidumbres que estimulan todo tipo de especulaciones. (1)

El presidente Vázquez ha encaminado la aprobación legislativa de un proyecto de ley que instituye la creación de un Fondo Integrado de Salud de la Seguridad Social (Fisass), que se integrará con los aportes provistos por los trabajadores amparados en el régimen de Disse, más los aportes del Estado y recursos que le permitirían al BPS como administrador del Fondo remunerar las instituciones prestatarias del servicio de salud habilitadas por los costos de la atención ­mutualistas o instituciones públicas administradas por ASEE­ a través de cuotas fijadas en función de un sistema calificado de evaluación de costos según sexo y edad de los usuarios.

Hay previsto un engorroso sistema de opciones y coexistencia de los prestadores públicos y privados de salud comprendidos en el nuevo régimen que torna prematuro y arriesgado cualquier simulación de cómo funcionarán las opciones individuales de los usuarios del sistema que se pondría en marcha. Dado que es incierto además el cronograma de convergencia de los distintos “efectores” y usuarios de salud, es prácticamente imposible imaginar el ámbito real en el cual las empresas mutuales y, eventualmente, públicas deberán afinar sus estrategias para proveer un servicio de salud relativamente eficiente, sin que se desmadren todos los precarios equilibrios actuales.

Especulación abierta  con el SNIS

Esa oportunidad o amenaza que se cierne sobre la calidad de la provisión de los servicios de salud en Uruguay ha creado una incertidumbre extraordinaria en el sector. Naturalmente, ella es consustancial a cualquier cambio ambicioso. Esto no implica desconocer que ella ya venía constituyéndose en un problema para el mantenimiento de los precarios equilibrios de las instituciones mutuales. (2)

La incertidumbre es un intangible caro en Uruguay y particularmente gravoso para mantener los equilibrios del mu- tualismo en instancias en las cuales el sistema parecía haber comenzado a conjugar una satisfacción más adecuada de su delicada misión con una noción nueva y removedora respecto a cómo hacerlo en equilibrio. Dejando de contar ­en tanto­ con la sempiterna transferencia de la comunidad para financiar sus desequilibrios e impudicias. La nueva incertidumbre abierta por la promoción urgente del SNIS ha compuesto un escenario de especulación abierta del cual participan, quiéranlo o no, todos los prestatarios de salud, sus trabajadores y parte de sus usuarios. Esa incertidumbre es el disparador obvio de conductas peligrosas. Esto, tanto en relación al comportamiento de los trabajadores que consideran que la única manera de poner en marcha el SNIS es a través de una “crisis inaugural”, como al de algunos administradores del mutualismo que han visto en el nuevo escenario una oportunidad preciosa para ganar cuotas de mercado y recrear conductas historícamente dañinas para los equilibrios del sistema mutual y general de salud en el Uruguay.

Alternativa

En tanto, cualquier salida responsable a la precipitación de la crisis actual debería propender a minimizar rápidamente la incertidumbre que caracteriza el escenario sobre el cual se deben adoptar decisiones extremadamente complejas en los próximos días. Aquí, y tratándose especialmente de la salud pública, es obvio que el Estado debe asumir un rol fuerte, capaz de ser comprendido en su razonabilidad general y pasible de ser aceptado y defendido por la ciudadanía en su conjunto.

Las políticas de la salud deberían haber dejado de ser hace mucho rato patrimonio de los gerentes, jefes sindicales, profesionales sin códigos exigentes, y reguladores involucrados de mil maneras con los grupos de poder del mercado, comprendiendo en él a los efectores públicos de salud. Es insoslayable por demás apreciar a través del ejemplo de una reforma de menor prelación que la que se debe la salud ­la tributaria­, como es imposible imponer desde las mayorías o desde las coaliciones de “interesados inmediatos” reunidos en “ámbitos colectivos” cambios estructurales racionales y razonables sin el concurso de políticas de Estado. Intentarlo desde las mayorías circunstanciales de una única fuerza política entraña un riesgo demasiado elevado particularmente en el caso de la salud.

Si ello es básicamente comprendido, el Ministerio de Salud Pública y el propio presidente de la República deberían concentrar los escasos recursos disponibles en recrear la verdadera función del Estado en la emergencia. Ello supone la adopción de medidas más simples y tranquilizantes para todos, con el concurso de profesionales especializados en el diseño de sistemas de regulación, competencia justa y prevención de riesgos. El Estado ha asignado estos recursos con apreciable voluntad en el área de la oferta pública de valores y la regulación bancaria y parece desconocerlos cuando se aboca a la regulación de la oferta pública de salud, sea provista por instituciones públicas o privadas. En eso tienen que estar los jefes, allí deben estar las delicadas técnicas de la defensa de la competencia y los códigos fuertes de defensa del consumidor de salud.

Allí deben estar, antes que nada, los registros de auditores, los balances y las notas en sus niveles máximos de exigibilidad, la historia de las autoridades, los currículum y los méritos reales. En ese marco, y sólo en él, será posible recrear la esperanza en una reforma seria de la salud. En ese ejercicio de simplificación e incertidumbres minimizadas será posible exigir a los operadores que se mantengan o dejen el delicado mercado en el cual se provee salud en este país. La salida inmediata encaminada a la reforma pasa por algunas variantes en el enfásis de la política sectorial.

Ello supondría quizás desarticular por un tiempo la compleja discusión de un SNIS y abocarse a la redacción y discusión legislativa de un Código de Salud. La reforma tributaria basa toda su esperanza de éxito en la vigencia de un código tributario que genera las mínimas tranquilidades necesarias. *

(1) Al autor le importa que el lector conozca que, eventualmente, la vinculación profesional que ha tenido con el Casmu y otras IAMC pudiera afectar la independencia de su juicio en el caso.

(2) En cualquier análisis de riesgo del entorno de las empresas prestatarias de la salud, la incertidumbre del nuevo marco regulatorio ha cobrado una ponderación muy elevada, que afecta la nota y, por tanto, el ya elevadocosto de financiación de la salud.