El BID considera que negociación colectiva es una traba para la salud

Uruguay ocupa el cuarto lugar del mundo en términos de inversión en salud, al asignar un 10% de su Producto Bruto Interno (PBI) a ese sector y en términos per cápita, representa cerca de U$S 700. Sin embargo, se ubica en el puesto 65 en términos del desempeño de su sistema de salud, según el último informe de la Organización Mundial de la Salud.

El Banco Interamericano de Desarrollo –que prestó U$S 75 millones al sistema mutual– define como «preocupante» la situación descrita, aun teniendo en cuenta las diferencias de volumen de gasto entre países.

Uno de los problemas del sistema de salud identificados por el BID, es la negociación colectiva de los funcionarios médicos y no médicos del sistema de salud, «que es centralizada y en ella interviene fuertemente el Estado».

El organismo multilateral de crédito señala que «se da la particularidad de que el principal empleador en las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) es la administrada por el propio Sindicato Médico del Uruguay (léase Casmu), lo que crea un conflicto de intereses importante, al actuar los médicos como empleadores y empleados a la vez».

El documento indica que se generó en el sistema «una fuerte presión por incrementos salariales y mejoramiento en las condiciones de empleo, una marcada tendencia a la diferenciación de servicios y a la inducción de demanda de prestaciones médicas», lo cual provocó «un impacto importante en la productividad, los costos laborales y los no laborales del sistema de salud, al producirse una estructura de remuneraciones sesgada hacia la sobreespecialización (es decir, discriminatorio hacia los médicos generalistas) y caracterizado por la progresiva disminución de la carga horaria por puesto de trabajo que llevó al multiempleo (2.9 cargos promedio por médico)».

U$S 457 de diferencia entre sectores

El gasto de las mutualistas aumentó a un ritmo de 6% real anual durante la década del noventa y generó un déficit crónico, pese al aumento acumulado de más de 70% en las cuotas y de 200% en los copagos –tiques y órdenes– durante el mismo período.

El monto de endeudamiento de las IAMC llega a U$S 350 millones, equivalente a casi cinco meses de recaudación del sistema, de lo cual el 85% corresponde a deuda de corto plazo.

Por otra parte, el 8% del salario que financia el seguro social de salud cubre sólo al trabajador y no a su familia, produciendo un desequilibrio de aportes y riesgos médicos cubiertos, situación que contrasta con los esquemas de seguridad social de otros países de la región, donde porcentajes incluso menores del salario de los trabajadores financian la cobertura de salud de todo el grupo familiar.

El documento considera que, en el actual sistema, termina pagando en exceso por su cobertura de salud quien normalmente tiene menor riesgo (el trabajador) y se debe pagar a costo de bolsillo la cobertura los niños, mujeres y personas de tercera edad.

El régimen financiero actual conduce a que algunas IAMC utilicen mecanismos poco transparentes para evitar afiliar los riesgos mayores, personas de tercera edad, por ejemplo.

El documento del BID apunta que las instituciones cuentan con U$S 690 per cápita para atender a sus afiliados, mientras que la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) sólo dispone de U$S 233 per cápita, para otorgar atención a sus beneficiarios.

El BID indica que uno de los riesgos para llevar adelante las transformaciones planteadas es «la resistencia de los intereses gremiales de actores relevantes del sector y sus presiones corporativas para detener el proceso o acomodarlo en beneficio de intereses particulares».

Establece que «para aminorar este riesgo se ha coincidido con las autoridades en la importancia de mantener y profundizar el diálogo con todos los actores involucrados, al tiempo que este programa se acompaña con una campaña de comunicación social como herramienta poderosa para consultar e informar a la población y la opinión pública sobre el verdadero sentido de las modernizaciones, buscando convertir a los usuarios actuales y potenciales del sistema en los grandes aliados de las reformas del sector salud».

Además de apuntar la futura adopción de medidas en torno a la «modernización de las relaciones laborales en el sector» (aunque no precisa el mecanismo), el BID entiende que «el ambiente de crisis financiera en el que se encuentran actualmente las IAMC, constituye un riesgo específico, que sería mayor en el actual escenario económico internacional que podría implicar un deterioro de las condiciones económicas generales de Uruguay y el consiguiente impacto negativo en las posibilidades de éxito, para el proceso de reconversión del sistema de salud que actualmente conducen las autoridades».

No obstante –continúa el informe– este riesgo se mitiga con el anuncio público del gobierno de que sólo estará dispuesto a ofrecer préstamos a condición de que se proceda a aplicar planes de reconversión viables por parte de las IAMC, debiendo las instituciones cuyos planes no califiquen, fusionarse o ser absorbidas por IAMC viables o, en su defecto, someterse a un proceso de liquidación.

El BID cobra

El Banco Interamericano de Desarrollo establece que el riesgo para el Estado se reduce a la participación de los proveedores privados en la operación de canje de pasivos por bonos de largo plazo y al asumir ellos, junto a las propias IAMC, una parte importante del riesgo asociado, situación a la que se suman todas las salvaguardas financieras que se han diseñado para una adecuada cobertura de riesgo del Fondo Público de Reconversión (FPR), es decir, retenciones de los aportes de los afiliados al BPS como garantía de pago, entre otros.

Lo anterior –dice el BID–permitiría que el riesgo financiero sea compartido por todos los actores involucrados: Estado, IAMC y privados.

El Programa de Reformas del Sector Salud centraliza como uno de sus objetivos, el perfeccionamiento del marco regulatorio, al promover la vigencia de un conjunto de reglas de juego comunes para todas las IAMC.

El informe del BID sostiene que uno de los desafíos clave del Estado «será estructurar un régimen financiero que garantice a las instituciones aseguradoras y proveedoras de servicios de salud, recursos consistentes con el riesgo epidemiológico de las personas cubiertas. Las instituciones de salud recibirían pagos diferenciados según riesgos, en función de características tales como el género y la edad, lo cual significa un mayor aporte para quienes tienen una probabilidad más alta de enfrentar gastos médicos mayores».

Tal desafío implicará integrar un esquema de financiamiento donde se combinen recursos del presupuesto público concentrados en la población de más bajos recursos, de la seguridad social para la fuerza de trabajo formal y los aportes voluntarios de la población de nivel socioeconómico más alto. *