La Reforma de la Salud

Escrito por: ALBERTO COURIEL (*)

El proyecto de ley sobre el Sistema Nacional Integrado de Salud ­considerado la ley grande de la Reforma de la Salud actualmente en estudio en el Senado de la República­ es una de las más importantes transformaciones que impulsa el gobierno del Frente Amplio. Como expresa su exposición de motivos, se busca un sistema integral, universal, solidario y de equidad para el conjunto de los habitantes del país: “La protección de la salud es un derecho humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio el Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población residente en el país tenga acceso a servicios integrales de salud”.

El nuevo régimen mantiene la competencia entre instituciones prestadoras de servicios públicas y privadas. Habrá competencia ­como sucede en la actualidad­ entre las mutualistas privadas, y entre éstas y ASSE, la nueva institución descentralizada del sector público. El nuevo régimen permite una mayor cantidad de afiliados a las mutualistas que cobrarán cápitas por número de afiliados diferenciadas por edad y sexo, lo que facilitaría un nuevo equilibrio financiero de dichas instituciones. Quienes administran el Fondo Nacional de Salud tendrán mayor poder de control para que las instituciones públicas y privadas mejoren su nivel de gestión y la calidad de sus servicios.

La universalidad se hará por etapas y en forma gradual. A partir del 1º de enero de 2008 se incorporarán todos los asalariados formales que aportan al régimen de la seguridad social ­públicos y privados­ y sus hijos menores de 18 años. En esta primera etapa no se incorporarán al Seguro Nacional de Salud las personas que no están afiliadas al régimen de seguridad social, las que no estén contribuyendo a Disse. Por lo tanto no se incorporarán los pobres ni sus hijos, los trabajadores informales, los jubilados con ingresos superiores a $ 4.200, los hijos mayores de 18 años inactivos ni los cónyuges inactivos.

En esta primera etapa ingresa alrededor de un tercio del total de la población. Los pobres, que actualmente alcanzan al 25% de la población, mantendrán su situación actual, atendiéndose en los hospitales públicos con su carné de asistencia. Se espera que reciban un mejor servicio en la medida que descienda el número de usuarios del sector público. Se presume que una parte importante de los menores de 18 años comprendidos en el seguro de salud pase de los hospitales públicos a las instituciones privadas. En la misma situación se ubican los trabajadores informales y sus familias, que alcanzan al 35% de los que se ofrecen en el mercado de trabajo.

Los pobres, los desocupados y los informales deberían haber tenido la primera prioridad. Para ello el financiamiento de la reforma de la salud tendría que haber surgido de la reforma tributaria, como lo establece el programa del Frente Amplio. Lamentablemente la reforma tributaria no lo contempló y obligó a utilizar un régimen contributivo basado en el viejo régimen previsional de Uruguay. Este se sustentó en base a los aportes de los trabajadores, las empresas y el Estado, y funcionaba en la medida que la mayoría de los asalariados eran formales. La situación actual es muy distinta porque alrededor de la mitad de la población trabajadora es informal o está desocupada y por lo tanto no cotiza a la seguridad social. Por esto el nuevo régimen contempla a los trabajadores formales y no a los sectores sociales más desprotegidos y que más lo necesitan. La responsabilidad recae en la reforma tributaria. Al Fondo Nacional de Salud recién aprobado contribuyen las empresas, los trabajadores y el Estado. Los aportes de rentas generales pueden considerarse una especie de subsidio al sector formal cuando son los pobres, los desocupados y los informales los que más lo requieren. La inclusión inmediata al seguro de salud de todos los sectores no es sencilla, porque las restricciones fiscales son reales. La herencia que dejaron los gobiernos anteriores sigue pesando, dada la magnitud de la deuda bruta en moneda extranjera que continúa creciendo y por lo tanto, en términos absolutos, los intereses siguen aumentando. La asistencia a la seguridad social continúa siendo muy relevante dado el problema estructural que significa una muy baja relación de activos sobre pasivos. El fuerte crecimiento del producto permitió durante estos dos años atender la emergencia social y mejorar el gasto en educación y salud. Pero seguramente en los próximos dos años la prioridad será alcanzar el 4,5% del PBI para la educación, lo que limitará la incorporación de nuevos usuarios al seguro de salud.

La Reforma de la Salud contempla un incremento de 3% de los aportes de los trabajadores públicos y privados que ya están contribuyendo a Disse con el objeto de incorporar a sus hijos menores de 18 años. Esta medida implica una transferencia solidaria desde los asalariados de mayores ingresos hacia los de menores ingresos y con más hijos. Pero esta solidaridad se da solamente entre los que reciben rentas del trabajo y dentro de los trabajadores formales. La información proporcionada por el Ministerio de Salud Pública ­que ha trabajado extraordinariamente bien con la bancada parlamentaria del Frente Amplio­ muestra que el 50,7% de los asalariados que aportan no tienen hijos menores de 18 años y por lo tanto no serían beneficiarios del nuevo régimen. Entendemos que es una proporción muy alta que deberá tener algún mecanismo de compensación.

Esta es la actual situación de la Reforma de la Salud en su proyecto de ley más relevante. En la medida que no puede haber modificaciones sustantivas a la reforma tributaria, que recién comienza su aplicación, proponemos cuatro medidas de acción que permitan una mayor equidad:

Pese a las restricciones fiscales habrá que realizar un esfuerzo, en los próximos seis meses, para fijar un cronograma de inclusión al seguro de los que actualmente no están contemplados;

A los contribuyentes que no tienen hijos menores de 18 años habrá que asegurarles el beneficio para un dependiente, que puede ser un hijo inactivo de más de 18 años, el o la cónyuge inactivo/a o un familiar cercano;

Incorporar al régimen general a quienes tienen seguros convencionales como, por ejemplo, los trabajadores de empresas estatales, los bancarios, los trabajadores de Conaprole o el régimen especial de los empleados de Salud Pública. Como dichos seguros convencionales proporcionan más beneficios que los que se obtienen en el régimen general, se les permitiría mantener esos beneficios adicionales por un período determinado para no afectar abruptamente su actual situación;

Se incorporarían también al Seguro Nacional de Salud ­con el mismo régimen que los trabajadores formales­ quienes reciben ingresos por rentas de capital y los profesionales. De esta forma la solidaridad ya no recaería exclusivamente entre las personas que reciben rentas del trabajo sino que también contribuirían a dichos mecanismos de solidaridad los que reciben rentas de capital y los profesionales. De aquí podrían surgir nuevos excedentes que permitirían financiar nuevas incorporaciones al régimen general.

La implementación de esta reforma es muy relevante y se requiere un equipo interdisciplinario calificado y de muy alto nivel en el Ministerio de Salud Pública para asegurar el cumplimiento de las metas. Las prestadoras privadas tendrán un mejor financiamiento y deberán mejorar sustantivamente su gestión y la calidad de sus servicios en oportunidad y tiempo. También es indispensable la mejoría de los servicios de ASSE, que parten de una elevada asimetría con respecto a las instituciones privadas. No olvidar que los recursos del Estado deberán seguir creciendo en la medida que la inflación en salud crece más que las otras variables de la canasta básica. *

(*) Senador de la República. Economista.